Tipi e finalità delle deroghe Medicaid

Medicaid è finanziato congiuntamente dai governi federale e statale, per fornire assistenza a persone e famiglie a basso reddito prive di assicurazione sanitaria e per le quali l'assistenza sanitaria sarebbe altrimenti un onere finanziario significativo. Medicaid è gestito da ogni singolo stato e le regole di ammissibilità differiscono da stato a stato.

Una rinuncia Medicaid consente agli stati di testare e sviluppare modi in cui offre i propri programmi finanziati da Medicaid che differiscono dal programma federale standard. Questi programmi possono avere requisiti di idoneità unici, oppure i programmi possono operare come organizzazioni di assistenza gestita. Ad esempio, i programmi Medicaid potrebbero essere progettati per popolazioni specifiche bisognose, come gli anziani o le donne incinte.

Negli Stati Uniti, Medicaid è il più grande servizio sociale finanziato per le esigenze mediche e sanitarie delle popolazioni a basso reddito. Sebbene tutti gli stati attualmente accettino alcuni finanziamenti Medicaid e abbiano i propri programmi Medicaid, tali programmi variano. Oltre a poter richiedere le deroghe Medicaid, gli stati possono anche "rinunciare" all'accettazione di nuovi finanziamenti e requisiti Medicaid.

Le deroghe possono essere applicate anche al Programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP), che fornisce fondi federali per abbinare i fondi statali utilizzati per coprire i bambini non assicurati in famiglie con redditi abbastanza bassi ma non abbastanza bassi per l'idoneità a Medicaid (l'ammissibilità al CHIP varia considerevolmente da da uno stato all'altro, ma si estende alle famiglie con un reddito pari almeno al 200% del livello di povertà in quasi tutti gli stati; a New York, i bambini possono beneficiare del CHIP con redditi familiari fino al 400% del livello di povertà).

Rinunce Medicaid

Le rinunce di Medicaid possono avere una varietà di nomi. Questi nomi includono 1115 deroghe (autorizzate dalla Sezione 1115 del Social Security Act), 1915 deroghe (autorizzate dalla Sezione 1915 della Social Security Act), servizi di rinuncia, programmi di rinuncia, deroghe ai servizi basati sulla casa e sulla comunità (HCBS), nonché nomi univoci per stati specifici.

Esistono diversi tipi di deroghe Medicaid, sebbene rientrino nell'autorità delle sezioni 1115 e 1915 della legge sulla sicurezza sociale:

• Le deroghe della Sezione 1115 consentono progetti di ricerca e dimostrazione progettati per testare temporaneamente opzioni di ammissibilità o copertura ampliate, nonché metodi per il finanziamento e la consegna di Medicaid. Le deroghe della sezione 1115 consentono essenzialmente programmi "pilota" o "dimostrativi" che dovrebbero migliorare o promuovere la copertura e l'efficienza. Con l'espansione di Medicaid ai sensi dell'Affordable Care Act, le deroghe 1115 sono diventate sempre più popolari poiché gli stati cercano modi unici per implementare l'espansione di Medicaid e utilizzano i finanziamenti federali aggiuntivi che sono fluiti negli stati per espandere l'accesso alla copertura. La Kaiser Family Foundation rintraccia 1115 deroghe approvate e in attesa e le loro finalità da parte dello Stato; queste informazioni sono disponibili pubblicamente online. Per essere approvata, una proposta di rinuncia alla Sezione 1115 deve essere neutra dal punto di vista del budget per il governo federale (ovvero, il governo federale non può spendere di più con la rinuncia in vigore di quanto spenderebbe senza di essa ). La Kaiser Family Foundation rintraccia 1115 deroghe approvate e in attesa e le loro finalità da parte dello Stato; queste informazioni sono disponibili pubblicamente online. Dal 2018, l'amministrazione Trump ha approvato i requisiti di lavoro di Medicaid per diversi stati tramite il processo di rinuncia 1115. Sebbene molti stati abbiano l'approvazione, alcuni stati sono ancora in una procedura di ricorso legale per questo requisito. Prima del 2018, i requisiti di lavoro di Medicaid erano stati proposti da vari stati, ma non erano stati approvati dal governo federale.
• Le deroghe alla sezione 1915 (b) consentono agli stati di sviluppare piani di assistenza gestita Medicaid. Le agenzie statali Medicaid possono contrattare con organizzazioni di assistenza gestita (MCO) per aiutare a gestire la qualità, l'utilizzo e i costi, lavorando anche per migliorare le prestazioni del piano e gli esiti dei pazienti. Gli MCO forniscono servizi di assistenza sanitaria ai beneficiari di Medicaid e ricevono il pagamento per questi servizi dal fondo statale Medicaid. A partire dal 2017, il 69% di tutti i beneficiari di Medicaid a livello nazionale erano iscritti a MCO.
• Le deroghe alla Sezione 1915 (c) Home and Community-Based Services (HCBS) consentono ai beneficiari di ricevere prestazioni di assistenza sanitaria a lungo termine a casa o in contesti comunitari al di fuori dei contesti istituzionali, come le case di cura. Le tribù dei nativi americani possono contrattare con gli stati per amministrare le deroghe del 1915 (c) tramite i servizi sanitari indiani. All'interno del regno dell'HCBS, gli stati possono anche proporre deroghe 1915 (i), 1915 (j) e 1915 (k), tutte che forniscono ulteriore flessibilità nel fornire HCBS ai residenti idonei.
• Le deroghe combinate o simultanee della Sezione 1915 (b) e 1915 (c) consentono a uno Stato di fornire i servizi identificati nella Sezione 1915 (c) contrattando con organizzazioni di assistenza gestita definite nella Sezione 1915 (b). Le organizzazioni di assistenza gestita a contratto forniscono servizi di assistenza sanitaria a domicilio e nella comunità.

Regole e processo di approvazione delle deroghe

Ogni tipo di rinuncia Medicaid ha varie regole che si applicano ad esso. Le proposte di rinuncia statale vengono valutate e approvate / in sospeso (o rifiutate) caso per caso.Le deroghe della Sezione 1115 sono approvate inizialmente per un massimo di cinque anni, con rinnovi di tre anni. Le deroghe della sezione 1915 venivano approvate per periodi di due anni, ma in alcune circostanze possono essere approvate anche per cinque anni.

Che cosa sono l'assistenza istituzionale e i servizi domiciliari e comunitari?

Per le persone che necessitano di assistenza a lungo termine, come gli anziani, Medicaid aiuta a pagare questa assistenza in istituzioni, come le case di cura. Tuttavia, ciò potrebbe non essere sempre possibile o utile per il beneficiario. La sezione 1915 (c) di Medicaid per i servizi domiciliari e comunitari fornisce servizi a coloro che non vivono in case di cura. I beneficiari possono invece risiedere nelle loro case, o possono vivere con i membri della famiglia o altri caregiver, o in speciali residenze assistite o residenze per anziani e comunità diverse dalle proprie case o case di cura.

Medicaid "Opt-Out"

Oltre alle deroghe per la creazione di programmi Medicaid unici, gli stati possono anche scegliere di "rinunciare" a determinati finanziamenti Medicaid, ma mantenere comunque i finanziamenti stabiliti in precedenza.

L'Affordable Care Act (ACA) fornisce finanziamenti per l'espansione di Medicaid per famiglie a basso reddito e i legislatori avevano intenzione di rendere obbligatoria l'accettazione di tale finanziamento, con gli stati che non sono in grado di mantenere i loro finanziamenti federali Medicaid esistenti se non hanno accettato l'espansione Medicaid finanziamento. Ma la Corte Suprema ha stabilito nel 2012 che gli stati non potevano essere obbligati ad accettare il nuovo finanziamento (e, a sua volta, a coprire la parte statale del costo dell'espansione di Medicaid). Questa sentenza significa anche che gli stati non perderanno i loro finanziamenti Medicaid esistenti se rifiuta il finanziamento di espansione di Medicaid.

Di conseguenza, ci sono 14 stati che non hanno ampliato Medicaid, ma che continuano a ricevere il loro finanziamento federale Medicaid pre-ACA.Questi stati non hanno dovuto utilizzare una rinuncia per farlo; semplicemente non hanno cambiato le loro linee guida di ammissibilità Medicaid e non hanno accettato il finanziamento federale che riceverebbero se dovessero espandere Medicaid.

Diversi stati, tuttavia, hanno scelto di utilizzare le deroghe 1115 per espandere i loro programmi Medicaid in un modo che differisce in qualche modo dalle linee guida di espansione delineate nell'ACA. Ad esempio, l'Arkansas utilizza i finanziamenti per l'espansione di Medicaid per acquistare piani privati ​​nella borsa dell'assicurazione sanitaria statale per la popolazione in espansione di Medicaid e lo stato ha ottenuto una deroga 1115 per consentire ciò. I premi mensili per alcuni iscritti all'espansione Medicaid sono un'altra disposizione che molti stati hanno implementato deroghe in base a 1115.