Nella sua forma più elementare, una condizione preesistente è una condizione medica che hai prima di richiedere la copertura assicurativa sanitaria. Le condizioni preesistenti erano un ostacolo all'ottenimento della copertura nel mercato dell'assicurazione sanitaria individuale nella maggior parte degli stati, ma l'Affordable Care Act (ACA) ha cambiato la situazione.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesPerché condizioni preesistentiUsato per essereun grande affare
Prima dell'ACA, gli assicuratori nella maggior parte degli stati utilizzavano la sottoscrizione medica per determinare il premio di un richiedente e l'idoneità alla copertura. Gli assicuratori potrebbero semplicemente rifiutarsi di venderti una polizza assicurativa sanitaria di mercato individuale se tu avessi una condizione preesistente. In altri casi, un assicuratore imporrebbe un'esclusione di una condizione preesistente, il che significa che la polizza affermava che qualsiasi reclamo relativo a la tua condizione preesistente non sarebbe coperta.
In alcuni casi, l'assicuratore potrebbe aver accettato di coprire la tua condizione preesistente, ma ti avrebbe addebitato premi molto più alti per quella copertura di quanto ti sarebbero stati addebitati per la stessa copertura senza una condizione preesistente. Questo approccio ha guadagnato il favore degli assicuratori con il passare del tempo, semplicemente perché era più facile dal punto di vista amministrativo che escludere condizioni preesistenti.
Avere una condizione preesistente come l'ipertensione arteriosa esclusa dalla copertura assicurativa sanitaria era un affare più grande del solo dover pagare le proprie pillole per l'ipertensione. L'esclusione della condizione preesistente potrebbe escludere dalla copertura più di quella singola condizione preesistente. Potrebbe escludere tutte le altre condizioni che si sono sviluppate come risultato della tua condizione preesistente.
Ad esempio, se la tua condizione preesistente esclusa era la pressione alta e hai avuto un ictus a causa della pressione alta, la compagnia di assicurazione sanitaria potrebbe rifiutarsi di pagare il trattamento per l'ictus. Direbbe che, poiché il tuo ictus è stato un risultato diretto della tua ipertensione arteriosa esclusa, anche l'ictus è stato escluso dalla copertura.
Le esclusioni di condizioni preesistenti hanno reso difficile per le persone con condizioni preesistenti anche semplici ottenere una copertura assicurativa sanitaria per premi ragionevoli. Spesso non riuscivano affatto a ottenere la copertura. Se erano in grado di ottenere la copertura, era molto costoso e / o escludeva le loro condizioni preesistenti.
Nel 1996, l'HIPAA, l'Health Insurance Portability and Accountability Act, impose limitazioni al momento in cui agli assicuratori sanitari era consentito escludere condizioni preesistenti e alla durata di un periodo di esclusione preesistente in alcuni casi. Tuttavia, le protezioni HIPAA si applicavano principalmente alle persone in cerca di copertura nell'ambito di piani sponsorizzati dal datore di lavoro.
Nel mercato individuale (copertura che acquisti per te stesso, piuttosto che ottenere da un lavoro) le condizioni preesistenti erano ancora un grave problema per i candidati nella maggior parte degli stati prima del 2014. Era difficile, costoso o impossibile ottenere un'assicurazione sanitaria che lo avrebbe coprire una condizione preesistente significativa e qualsiasi altra condizione potenzialmente correlata.
L'Affordable Care Act e le condizioni preesistenti
Nel 2014 sono entrate in gioco le tutele dei consumatori dell'Affordable Care Act. Ora, grazie all'Affordable Care Act, gli assicuratori sanitari negli Stati Uniti non possono tenere conto della tua storia sanitaria quando richiedi una polizza di assicurazione sanitaria completa e medica. Non possono escludere una condizione preesistente dalla copertura, né possono addebitarti di più perché hai una condizione preesistente.
Ciò ha reso molto più facile per le persone con condizioni preesistenti acquistare un'assicurazione sanitaria individuale, cambiare lavoro, andare in pensione prima di poter beneficiare di Medicare o mettersi in proprio come imprenditore. Le persone non devono più preoccuparsi di essere a una diagnosi dall'essere non assicurabili.
L'assicurazione sanitaria venduta sulle borse assicurative sanitarie create dall'Affordable Care Act è un problema garantito, il che significa che una compagnia di assicurazione sanitaria non può rifiutarsi di venderti una copertura assicurativa sanitaria fintanto che stai richiedendo tale copertura durante il periodo di iscrizione aperta annuale o un periodo di iscrizione speciale attivato da un evento di qualificazione. Lo stesso vale anche per le coperture mediche principali individuali vendute al di fuori della borsa, che devono essere conformi all'ACA (e che seguono lo stesso programma di iscrizione aperto e le stesse regole di iscrizione speciali).
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I piani che non sono conformi all'ACA non devono coprire le condizioni preesistenti
I piani di assicurazione sanitaria che non sono regolamentati dall'ACA non devono coprire condizioni preesistenti. Possono continuare a rifiutare i candidati in base alla storia medica, escludere condizioni preesistenti o addebitare tariffe più elevate in base alla storia medica dei richiedenti.
Questi piani includono assicurazione sanitaria a breve termine, supplementi per infortuni, copertura di indennità fissa, polizze per malattie critiche e altri tipi di copertura simili.
L'amministrazione Trump ha ampliato l'accesso ai piani a breve termine, ma queste politiche continuano a essere generalmente solo un'opzione realistica per candidati sani senza condizioni preesistenti significative.
L'amministrazione Trump ha anche finalizzato regolamenti per espandere l'accesso ai piani sanitari dell'associazione (AHP), anche se un giudice ha bloccato l'attuazione nel 2019 e il caso è stato presentato in appello.Se l'amministrazione Trump prevale in un appello e gli AHP sono autorizzati a iniziare la commercializzazione a suola titolari e piccole imprese in base alle nuove regole, è probabile che questi piani attraggano iscritti sani (perché la copertura tenderà ad essere più esigua rispetto ai piani offerti nei mercati individuali e di piccoli gruppi). Ma gli AHP dovranno coprire le condizioni preesistenti nella misura in cui il piano copre la condizione. Non saranno in grado di rifiutare i candidati a causa della storia medica o di addebitarli di più in base a condizioni preesistenti.
Vale anche la pena notare che se sei iscritto a Medicare e fai domanda per un piano Medigap dopo che il periodo iniziale di iscrizione a Medicare è terminato, gli assicuratori nella maggior parte degli stati possono considerare le tue condizioni preesistenti quando decidono se accettare la domanda e quale tariffa a pagamento (ci sono eccezioni per periodi di iscrizione speciali limitati a questo, ma Medigap non ha una finestra di iscrizione annuale come altri piani Medicare privati).
E anche se richiedi il tuo piano Medigap durante il periodo di iscrizione iniziale, quando i premi e l'idoneità alla copertura non possono essere basati sulla tua storia medica, l'assicuratore Medigap può comunque escludere le tue condizioni preesistenti per un massimo di sei mesi se tu non aveva una copertura credibile prima dell'iscrizione al piano Medigap (si noti che alcuni stati limitano o vietano questo periodo di attesa di condizioni preesistenti e alcuni assicuratori scelgono di non imporlo).
Inoltre, non vi è alcun requisito federale che garantisca l'emissione dei piani Medigap per le persone che hanno meno di 65 anni e che hanno diritto a Medicare a causa di una disabilità. Alcuni stati richiedono agli assicuratori Medigap di offrire una copertura di emissione garantita a questi iscritti, ma i premi sono spesso significativamente più alti dei premi che si applicano alle persone che hanno più di 65 anni.
Se l'ACA viene abrogato o ribaltato, le condizioni preesistenti diventeranno di nuovo un problema?
Per tutto il 2017, i repubblicani al Congresso hanno lavorato per abrogare l'ACA. Alla fine non hanno avuto successo (solo la sanzione del mandato individuale è stata abrogata, con effetto nel 2019, ai sensi del Tax Cuts and Jobs Act).
Ma l'Americans Health Care Act (AHCA) è passato alla Camera dei Rappresentanti nel 2017, sebbene al Senato fallì. La versione iniziale dell'AHCA avrebbe mantenuto le protezioni delle condizioni preesistenti, ma l'emendamento MacArthur ha modificato il disegno di legge per consentire agli stati di rinunciare ad alcune protezioni dei consumatori ACA. In particolare, gli stati sarebbero stati in grado di consentire agli assicuratori di addebitare premi più elevati nel mercato individuale quando un richiedente presentava una condizione preesistente e non aveva mantenuto una copertura continua per i 12 mesi precedenti l'iscrizione al nuovo piano.
L'emendamento MacArthur nell'AHCA avrebbe anche consentito agli stati di modificare la definizione di benefici per la salute essenziali, in modo da poter vendere piani più limitati. Ciò avrebbe avuto un impatto indiretto sulle persone con condizioni preesistenti, poiché i piani che includono la copertura per le loro condizioni potrebbero essere diventati non disponibili o eccessivamente costosi.
Le versioni del Senato della legislazione introdotte nel 2017 hanno adottato approcci diversi alla questione delle condizioni preesistenti.In generale, mentre il punto di discussione era generalmente che le persone con condizioni preesistenti sarebbero state protette, la realtà era che avrebbero potuto non esserlo. Un tema comune era l'idea di dare agli stati maggiore flessibilità per modificare la definizione di benefici per la salute essenziali, o bloccare la concessione dei finanziamenti dell'ACA agli stati e lasciare che sviluppassero le proprie soluzioni.
I legislatori repubblicani hanno considerato brevemente la possibilità di un altro tentativo di abrogazione dell'ACA nel 2018, ma non sono andati avanti con esso e la Camera è passata a una maggioranza democratica dopo le elezioni del 2018, eliminando per il momento la possibilità di abrogazione dell'ACA. [A partire dal 2020, alcuni democratici stanno invece spingendo per un'espansione della copertura del pagamento unico; tecnicamente ciò potrebbe essere considerato un'abrogazione dell'ACA, ma non reimposterebbe le regole agli standard pre-ACA in termini di condizioni preesistenti.]
Ma il presidente Trump e i principali legislatori repubblicani continuano a esprimere il desiderio di abrogare l'ACA e hanno indicato in numerose occasioni che stanno ancora lavorando ai dettagli di un piano di sostituzione. Un approccio legislativo all'abrogazione dell'ACA avverrebbe solo se i repubblicani riprendere il controllo della Camera e mantenere il controllo del Senato e della Casa Bianca. Ma c'è anche la preoccupazione che la causa California v. Texas (precedentemente nota come Texas v. Azar) possa comportare il ribaltamento dell'ACA, il che porrebbe fine alle tutele della legge per le persone con condizioni preesistenti. La maggior parte degli esperti legali concorda che l'argomento è una forzatura, ma l'amministrazione Trump ha deciso di non difendere l'ACA da questo attacco legale, lasciando la difesa ai procuratori generali degli stati a guida democratica. Il caso sarà ascoltato dalla Corte Suprema durante il mandato che inizia nell'autunno del 2020, con una sentenza prevista nel 2021.
Tra le critiche sulla potenziale eliminazione delle protezioni delle condizioni preesistenti, il senatore Cory Gardner (R, Colorado) ha introdotto il Pre-Existing Conditions Protection Act del 2020. La legislazione è piuttosto breve e semplice: afferma che gli assicuratori sanitari individuali e di gruppo non sarebbe consentito imporre esclusioni di condizioni preesistenti, utilizzare la sottoscrizione medica per fissare premi o "escludere in altro modo benefici, fissare limiti o aumentare gli oneri in base a qualsiasi condizione o stato di salute preesistente".
Anche se questo suona come una chiara protezione delle condizioni preesistenti, è importante capire che non sarebbe particolarmente utile da solo, supponendo che l'ACA dovesse essere ribaltato (e per essere chiari, una legislazione come questa sarebbe necessaria solo se l'ACA dovevano essere ribaltati, poiché l'ACA include già tutte quelle protezioni preesistenti). Al fine di proteggere veramente le persone con condizioni preesistenti, i piani sanitari devono essere richiesti per coprire i benefici sanitari essenziali, i sussidi premium devono essere resi disponibili per rendere la copertura accessibile, i premi non possono variare in base alla storia medica, le condizioni preesistenti devono essere completamente coperto come qualsiasi altra condizione medica e la copertura deve essere garantita. Il disegno di legge di Gardner non riguarda i benefici sanitari essenziali o le sovvenzioni per rendere la copertura accessibile. Di conseguenza, non proteggerebbe realmente le persone con condizioni preesistenti se l'ACA venisse ribaltato.
L'eliminazione delle protezioni dalle condizioni preesistenti è un anatema per la maggior parte delle persone, poiché tale protezione tende ad essere una delle disposizioni ACA più popolari. Ma è anche un fattore che ha causato un aumento dei premi nel mercato individuale, e alcuni americani vorrebbero vedere protezioni meno robuste per le persone con condizioni preesistenti, scambiate per premi complessivi inferiori.
Per il momento, tuttavia, tutte le tutele dei consumatori dell'ACA rimangono pienamente in vigore fintanto che i consumatori acquistano nel mercato conforme all'ACA (in borsa o fuori borsa). L'iscrizione aperta inizia il 1 ° novembre di ogni anno nella maggior parte degli stati e termina il 15 dicembre dello stesso anno, con copertura effettiva il 1 ° gennaio. Questa è la tua opportunità per acquistare una copertura di mercato individuale e la tua storia medica non sarà un fattore per la tua idoneità o il tuo premio.
Se il tuo datore di lavoro offre un'assicurazione sanitaria, terrà un periodo di iscrizione aperta annuale in cui potrai iscriverti o apportare modifiche alla tua copertura. Secondo le regole HIPAA, i dipendenti non possono essere rifiutati per la copertura a causa della loro storia medica. E in base alle regole ACA, i periodi di attesa delle condizioni preesistenti non possono essere applicati alla copertura di un dipendente, anche se non disponeva di copertura prima dell'iscrizione al piano del datore di lavoro (si noti che i nuovi dipendenti possono comunque avere un periodo di attesa fino a tre mesi prima che siano idonei per la copertura, ma una volta iscritti al piano sanitario non possono escludere le loro condizioni preesistenti).
Periodi speciali di iscrizione sono anche un'opportunità per ottenere la copertura per condizioni preesistenti, nell'ambito di piani di mercato individuali o piani sponsorizzati dal datore di lavoro. La maggior parte degli eventi qualificanti che attivano un periodo di iscrizione speciale sono gli stessi per entrambi i tipi di copertura, ma ci sono alcune differenze.
