Definizione di pre-approvazione nell'assicurazione sanitaria

La pre-approvazione avviene quando la tua compagnia di assicurazione sanitaria concorda sul fatto che un servizio medico che avrai è necessario dal punto di vista medico e coperto dai termini della tua polizza.

Ma la pre-approvazione, che può anche essere chiamata autorizzazione preventiva, preautorizzazione o precertificazione, non significa che l'assicuratore garantisca che pagherà per il servizio: una richiesta di risarcimento deve ancora essere presentata dopo che il servizio è stato fornito e reclami non è garantito il pagamento.

Se il tuo assicuratore richiede la pre-approvazione per determinati servizi e tu disponi di uno di questi servizi senza ottenere la pre-approvazione, il tuo assicuratore può negare la richiesta a causa della mancanza di pre-approvazione, anche se altrimenti avrebbe coperto il costo.

Ciò significa che tu o il tuo medico dovete contattare il vostro assicuratore per ottenere la loro approvazioneprima a ricevere cure. Le regole di pre-approvazione variano da un assicuratore sanitario all'altro, ma in generale, più costoso è il servizio, più è probabile che l'assicuratore richieda la pre-approvazione. Quindi cose come la chirurgia o le visite in ospedale hanno maggiori probabilità di richiedere la pre-approvazione rispetto a una semplice visita in ufficio. Ma se hai dei dubbi, è meglio contattare la tua compagnia di assicurazioni prima di ottenere qualsiasi tipo di assistenza sanitaria.

Se stai ricevendo cure da un medico o una struttura in rete, di solito saranno in grado di completare il processo di pre-approvazione per tuo conto. Ma se stai uscendo dalla rete del tuo piano (e supponendo che il tuo piano copra parte del costo dell'assistenza fuori rete), potresti dover organizzare tu stesso il processo di pre-approvazione. In entrambe le situazioni, è meglio ricontrollare il tuo piano assicurativo prima di ricevere cure, per assicurarti che tutto ciò che riguarda la tua pre-approvazione sia stato completato come richiesto, dal momento che sei tu quello che alla fine rimarrebbe bloccato con il conto se una richiesta viene respinta sulla base del mancato ottenimento della pre-approvazione.

Conosciuto anche come: precertificazione o autorizzazione preventiva.

Ci sono diversi motivi per cui un fornitore di assicurazione sanitaria richiederebbe la pre-approvazione. Vogliono garantire che:

1. Il servizio o il farmaco che stai richiedendo è veramente necessario dal punto di vista medico (ad esempio, i farmaci che vengono normalmente utilizzati per trattare condizioni estetiche possono tendere ad avere tassi più elevati di requisiti di autorizzazione preventiva, con l'assicuratore che deve assicurarsi che il farmaco venga prescritto per trattare una condizione medica, piuttosto che cosmetica).

2. Il servizio o il farmaco segue i consigli aggiornati per il problema medico con cui hai a che fare e non interagirà negativamente con un altro trattamento o farmaco che stai ricevendo.

3. La procedura o il farmaco è l'opzione di trattamento più economica disponibile per la tua condizione. Ad esempio, il farmaco C (economico) e il farmaco E (costoso) trattano entrambi la tua condizione. Se il tuo medico prescrive il farmaco E, il tuo piano sanitario potrebbe voler sapere perché il farmaco C non funzionerà altrettanto bene. Se tu e il tuo medico potete dimostrare che il farmaco E è un'opzione migliore, in generale o per le vostre circostanze specifiche, potrebbe essere pre-autorizzato. Se non esiste una ragione medica per cui il farmaco E è stato scelto al posto del farmaco C più economico, il tuo piano sanitario potrebbe rifiutarsi di autorizzare il farmaco E o potrebbe richiedere che tu provi prima il farmaco C e vedi se funziona. In caso contrario, prenderebbero in considerazione l'approvazione del farmaco E. Questo approccio prova prima il farmaco più economico è noto come terapia graduale.

4. Il servizio non viene duplicato. Questa è una preoccupazione quando più specialisti sono coinvolti nella tua assistenza. Ad esempio, il tuo medico polmonare può ordinare una TAC del torace, senza rendersi conto che, solo due settimane fa, hai avuto una TAC del torace ordinata dal tuo medico oncologico. In questo caso, il tuo assicuratore non pre-autorizzerà la seconda scansione fino a quando non si assicurerà che il tuo medico polmonare abbia visto la scansione che hai avuto due settimane fa e ritenga che sia necessaria un'ulteriore scansione.

5. Un servizio in corso o ricorrente ti sta effettivamente aiutando. Ad esempio, se ti sottoponi a terapia fisica da tre mesi e richiedi l'autorizzazione per altri tre mesi, la terapia fisica ti sta davvero aiutando? Se stai facendo progressi lenti e misurabili, i tre mesi aggiuntivi potrebbero essere pre-autorizzati. Se non stai facendo alcun progresso o se il PT ti sta effettivamente facendo sentire peggio, il tuo piano sanitario potrebbe non autorizzare ulteriori sessioni di PT fino a quando non parlerà con il tuo medico per capire meglio perché pensa che altri tre mesi di PT ti aiuterà.

Pre-approvazione e tutela dei consumatori

La pre-approvazione è una parte importante del controllo dei costi ed è utilizzata dalla maggior parte degli assicuratori sanitari, compresi i programmi pubblici come Medicaid e Medicare. Ma ci sono regolamenti in atto per garantire che i piani sanitari affrontino le richieste di pre-approvazione in modo tempestivo. Secondo le regole federali (che si applicano a tutti i piani non acquisiti), i piani sanitari devono prendere decisioni di pre-approvazione entro 15 giorni per cure non urgenti ed entro 72 ore per procedure o servizi considerati urgenti.

E molti stati hanno protezioni dei consumatori ancora più forti per quanto riguarda le regole di pre-approvazione per i piani sanitari. Ad esempio, il Kentucky ha emanato una legislazione nel 2019 che richiede agli assicuratori di rispondere alle richieste di pre-approvazione entro 24 ore per esigenze mediche urgenti ed entro cinque giorni per situazioni non urgenti.

Ma l'American Medical Association ha da tempo notato che i requisiti di pre-approvazione sono "gravosi e ostacoli alla fornitura delle cure necessarie ai pazienti". Nel 2018, l'AMA si è unita a diverse altre organizzazioni, tra cui l'America's Health Insurance Plans (AHIP), per pubblicare una dichiarazione di consenso sulle riforme del sistema di autorizzazione preventiva. Ma un sondaggio tra i medici condotto alla fine del 2018 ha rilevato che la maggior parte delle disposizioni nella dichiarazione di consenso non era ancora stata implementata su base diffusa a quel punto.

E secondo un'altra dichiarazione AMA più recente, questo ha continuato ad essere il caso a metà del 2020. La dichiarazione dell'AMA ha chiesto al Congresso di agire per migliorare la trasparenza e la standardizzazione dell'autorizzazione preventiva, ma la legislazione menzionata dall'AMA, H.R.3107, non è uscita dalla commissione nella sessione legislativa del 2020.

Il miglioramento del processo di autorizzazione preventiva continua a essere un problema che l'AMA ei suoi membri medici stanno lavorando per affrontare. Si teme che i requisiti di pre-approvazione siano gravosi per pazienti e medici, causino interruzioni nella cura del paziente e non siano sempre chiari (la maggior parte dei medici ha riferito che era "difficile determinare" se un determinato trattamento necessitava di un'autorizzazione preventiva ).

D'altro canto, gli assicuratori sanitari devono disporre di meccanismi per tenere sotto controllo la spesa e l'eliminazione del tutto dei requisiti di pre-approvazione potrebbe potenzialmente comportare costi di rincaro, in particolare per servizi come l'imaging e i farmaci speciali. Le parti interessate stanno lavorando per trovare una solida via di mezzo che metta al primo posto la cura del paziente, ma per il momento la pre-approvazione fa parte del sistema di assicurazione sanitaria degli Stati Uniti.