Perché ci sono così pochi farmaci generici contro l'HIV?

Pochi possono discutere del fatto che i farmaci per l'HIV sono costosi. Infatti, secondo i Centers for Disease Control and Prevention, una persona affetta da HIV che inizia il trattamento presto dovrà affrontare costi a vita di circa $ 250.000, e questo è solo per le pillole.

I costi non possono sorprendere dato che un'opzione standard tre in uno, come Triumeq (abacavir + dolutegravir + lamivudina), ha un prezzo medio all'ingrosso di oltre $ 3.400 al mese. Altre combinazioni superano di gran lunga questo.

Nonostante ciò, non si sente spesso parlare di protesta pubblica contro il prezzo dei farmaci antiretrovirali. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che molti ottengono i loro farmaci per l'HIV pagati, almeno in parte, da assicurazioni o da vari sussidi governativi, istituzionali o di produttori.

Ma alcuni giustamente si chiedono come i farmaci antiretrovirali possano avere un prezzo così alto negli Stati Uniti quando le versioni generiche vendute all'estero costano fino al 2000% in meno di quanto pagano i consumatori americani.

A titolo di confronto, una forma generica di Triumeq è stata introdotta in Sud Africa nel 2017 a un prezzo all'ingrosso di circa $ 75per anno. Questo è inferiore al prezzo all'ingrosso pagatoal giornonegli Stati Uniti.

Le ragioni della scarsità di antiretrovirali generici negli Stati Uniti sono allo stesso tempo semplici e confuse, coinvolgendo un mix di scienza, politica e redditività. È solo separando questi problemi intrecciati che si può dare un senso migliore alle sfide che devono affrontare sia gli americani che convivono con l'HIV che il sistema sanitario americano in generale.

Cambiare la domanda

In genere, quando il brevetto di un farmaco scade, di solito 20 anni dopo il suo primo deposito, il diritto di copiare il farmaco sarà aperto a chiunque scelga di creare una versione generica. Uno degli obiettivi primari del produttore generico è quello di guadagnare quote di mercato in base al prezzo, con più produttori che stimolano una maggiore concorrenza e costi inferiori.

Sebbene il lancio di farmaci generici in altri campi della malattia sia tipicamente robusto, tende ad esserlo meno con i farmaci antiretrovirali. Ciò è dovuto in parte ai progressi nelle scienze che hanno reso farmaci ex "superstar" come Sustiva (efavirenz) e Viramune (nevirapina) opzioni di trattamento di seconda e terza linea piuttosto che di prima.

La perdita del loro status preferito è determinata dal fatto che i farmaci per l'HIV più recenti tendono ad avere meno effetti collaterali, hanno meno probabilità di sviluppare resistenza ai farmaci precoce e sono più "indulgenti" (il che significa che puoi saltare la dose dispari senza gravi conseguenze) .

Mentre farmaci come Sustiva e Viramune sono ancora considerati componenti vitali della terapia antiretrovirale di combinazione, l'impulso a creare versioni generiche di essi è spesso diminuito quando il brevetto è scaduto. Quindi, mentre possono esserci più di 20 versioni generiche di un farmaco per il colesterolo come Lipitor (atorvastatina), potrebbero esserci solo quattro o cinque forme generiche di farmaci per l'HIV come Sustiva o Norvir (ritonavir),

Molto spesso, questi generici per l'HIV sono prodotti da tre principali produttori - Aurobinda, Cipla e Mylan - che sono in grado di accumulare un enorme paniere di prodotti generici e generare redditività anche se la domanda di mercato diminuisce. I produttori generici più piccoli sono meno in grado di farlo e tendono a concentrarsi su una gamma più piccola di prodotti con una maggiore domanda e un maggiore profitto.

E qui sta una delle sfide che devono affrontare i produttori di farmaci generici contro l'HIV: la scienza in rapida evoluzione può rendere alcuni farmaci obsoleti.

Negli ultimi anni, farmaci anti-HIV un tempo importanti come Crixivan (indinavir), Invirase (saquinavir), Rescriptor (delavirdina), Videx (didanosina), Viracept (nelfinavir) e Zerit (stavudina) sono stati tutti ritirati.

Priorità mutevoli

Questo non significa necessariamente che un brevetto scaduto per un farmaco contro l'HIV stia necessariamente uscendo dalla porta. Prendiamo, ad esempio, Viread (tenofovir disoproxil fumarato o TDF), un farmaco il cui brevetto è scaduto nel 2016.

Nello stesso periodo, il suo produttore (Gilead Sciences) ottenne l'approvazione di una forma "migliorata" di Viread nota come tenofovir alafenamide (TAF). Questa nuova versione non solo richiede una dose minore, ma riduce significativamente il rischio di effetti collaterali ai reni associati al TDF.

Mentre l'introduzione del TAF avrebbe dovuto preparare la scena per il pensionamento di TDF, un cambiamento nella scienza ha effettivamente beneficiato il farmaco più vecchio.

Piuttosto che concentrarsi esclusivamente sul trattamento, TDF è stato approvato per una nuova forma di prevenzione dell'HIV nota come profilassi pre-esposizione (PrEP). La strategia, che prevede una dose giornaliera del farmaco due in uno Truvada (TDF + lamivudina), può ridurre il rischio di una persona di contrarre l'HIV fino al 90%.

Truvada, compreso il TDF riproposto, è uno dei due soli farmaci approvati per la PrEP dalla Food and Drug Administration, l'altro è la versione "aggiornata" di Truvada chiamata Descovy (TAF + emtricitabina).

Nel frattempo, TAF è disponibile solo in farmaci combinati come Descovy piuttosto che come una singola pillola. (Esiste un'opzione per una sola pillola chiamata Vemlidy, ma è stata presentata e approvata solo per il trattamento dell'epatite B, non dell'HIV.)

La messa in scena delle approvazioni di Gilead ha consentito a Viread di mantenere la quota di mercato riducendo la concorrenza testa a testa tra i propri prodotti, mentre i produttori di generici si sono lanciati in modo aggressivo nello spazio, creando non meno di otto diverse versioni generiche di Viread negli Stati Uniti.

Protezioni uniche

I produttori di farmaci per l'HIV negli Stati Uniti si trovano nella posizione unica di avere una pressione competitiva minima da chiunque, tranne i più grandi produttori multinazionali di farmaci generici.

In primo luogo, la domanda dei consumatori per le nuove opzioni di una sola pillola ha per lo più relegato le singole compresse alla terapia in fase successiva. Non sorprende che i brevetti per molte compresse combinate non siano neanche lontanamente prossimi alla fine della loro durata di vita.

Anche se i singoli farmaci sono messi a disposizione da produttori generici, il consumatore opterà più spesso per le opzioni monomarca e di marca.

Ciò ha creato una sfida per i produttori di farmaci generici, dato che un numero crescente di farmaci combinati che coinvolgono nuovi inibitori dell'integrasi viene immesso sul mercato. Molti di questi farmaci hanno ottenuto l'approvazione della FDA solo nel 2014 o successivamente, il che significa che avranno l'esclusiva di mercato fino al 2030 e oltre.

Prezzi e governo federale

Anche al di là della questione della domanda dei consumatori, il campo di gioco competitivo negli Stati Uniti è stato a lungo orientato nella direzione del produttore di farmaci anti-HIV non generici. Ciò è dovuto in gran parte al fatto che il governo degli Stati Uniti è oggi il singolo più grande acquirente di farmaci antiretrovirali.

Attraverso l'AIDS Drug Assistance Program (ADAP), imposto dal governo federale, i governi statali sono tenuti ad acquistare farmaci contro l'HIV direttamente dai grossisti.

I prezzi dei farmaci ADAP sono fissati attraverso il Federal 340B Drug Pricing Program, che sconta il prezzo medio all'ingrosso dal 60% al 70%. Dopo aver preso in considerazione gli sconti, i farmaci di marca finiscono quasi sempre per essere più economici dei loro omologhi generici .

Un altro fattore che protegge i prodotti farmaceutici è il modo in cui viene erogato il trattamento. A differenza dell'assicurazione sanitaria privata, le scelte di trattamento ADAP sono dirette esclusivamente dalle linee guida emesse dal Dipartimento della salute e dei servizi umani, che attualmente colloca le compresse combinate all-in-one, gli stessi farmaci protetti da brevetti, come opzione preferita nella terapia di prima linea .

Non è la collusione a guidare queste direttive. Gli studi hanno dimostrato da tempo che le persone che seguono una terapia con una sola pillola hanno maggiori probabilità di rimanere aderenti al trattamento rispetto a quelle che assumono diverse pillole.

Per proteggere ulteriormente la loro posizione di mercato, quasi tutti i produttori di marchi hanno accettato di offrire sostegno finanziario a persone che non possono permettersi i loro farmaci, sotto forma di assistenza a pagamento o sovvenzioni per coloro che non hanno diritto all'assicurazione. . È un'offerta che i produttori generici hanno difficoltà a eguagliare.

Per quanto preziosi siano questi incentivi, non affrontano ancora il costo generalmente elevato dei farmaci per l'HIV rispetto agli stessi farmaci venduti al di fuori degli Stati Uniti.

Concorrenza d'oltremare

La grande catena di fornitura farmaceutica è un'impresa globale che si estende ben oltre i confini degli Stati Uniti. Le principali aziende farmaceutiche sono spesso situate nel cuore dei mercati emergenti in cui prevalgono malattie come l'HIV. Ciò non solo aiuta a ridurre i costi di produzione, ma consente anche loro di mantenere un certo controllo sui diritti intellettuali dei loro prodotti.

Ciò è particolarmente vero in paesi come l'India, le cui leggi consentono la produzione di farmaci essenziali contro l'HIV indipendentemente dal brevetto. Di conseguenza, l'India è oggi un importante fornitore di antiretrovirali generici per i paesi in via di sviluppo, farmaci che non solo sono chimicamente identici all'originale, ma hanno anche ottenuto l'approvazione indipendente dalla FDA.

In quanto tale, è possibile acquistare una versione generica di Atripla (efavirenz + emtricitabina + TDF) per circa $ 50 presso un banco al dettaglio in Sud Africa, pur trovandosi di fronte a un prezzo all'ingrosso di oltre $ 3.400 qui negli Stati Uniti.

Le principali società farmaceutiche hanno a lungo insistito sul fatto che la disparità di prezzo è il risultato del costo di ricerca e sviluppo (R&S), che può non solo richiedere anni, ma può finire per costare miliardi di dollari. In superficie, è un'affermazione giusta, dato che la maggior parte della ricerca e sviluppo preliminare si svolge negli Stati Uniti.

Rinunciando alle leggi sui brevetti, sostiene Big Pharma, paesi come l'India possono facilmente realizzare un profitto con i generici a basso costo, poiché non sono gravati da investimenti in ricerca e sviluppo. I giganti farmaceutici, al contrario, non hanno questo lusso e, per impostazione predefinita, nemmeno i loro clienti.

L'ironia, ovviamente, è che l'80% degli ingredienti farmaceutici attivi (API) nei farmaci fabbricati negli Stati Uniti e il 40% di tutti i farmaci finiti provengono da paesi come l'India e la Cina, secondo la FDA.

Nonostante le affermazioni secondo cui l'India sta realizzando enormi profitti eludendo le leggi sui brevetti, il fatturato annuo dell'industria farmaceutica indiana rappresenta solo il 2% delle entrate totali dell'industria globale.

La strategia generica di Big Pharma

Nonostante le denunce di violazione di brevetto, molti prodotti farmaceutici americani sono ben puntati nell'industria indiana dei generici. Ciò include Mylan, con sede in Pennsylvania, che si è fusa con il gigante farmaceutico Pfizer nel 2020 per formare una nuova divisione farmaceutica non brevettata chiamata Viatris.

L'ironia non è mancata ai sostenitori, che hanno sostenuto che tali pratiche sono discriminatorie, consentendo alle aziende americane come Mylan di vendere antiretrovirali generici a basso costo per il mondo in via di sviluppo che non possono vendere qui.

Allo stesso modo, il gigante farmaceutico GlaxoSmithKline (GSK) ha trascorso sette anni come uno dei principali azionisti di Aspen Pharmacare, fornendo al produttore generico sudafricano i diritti esclusivi per alcuni dei suoi farmaci brevettati. In tal modo, GSK ha realizzato profitti sui farmaci generici venduta in Africa, ma ha rifiutato di cedere gli stessi diritti di brevetto qui negli Stati Uniti.

Leggi sull'importazione di farmaci

La vendita transfrontaliera di farmaci rimane una questione altamente controversa, nonostante il fatto che circa l'8% degli americani si rivolga alle farmacie estere per ridurre i costi dei farmaci. Il Canada è al centro del dibattito, raccogliendo critiche da parte di coloro che affermano che le famose farmacie online del paese stanno approfittando dell'importazione illegale di droghe negli Stati Uniti.

In termini di entrate effettive, le vendite delle farmacie canadesi online sono relativamente ridotte. Nel 2016, le vendite sono state di poco più di $ 115 milioni, una frazione dei circa $ 445 miliardi generati dai produttori farmaceutici statunitensi nello stesso anno.

Tuttavia, anche se i sostenitori e alcuni legislatori appoggiano l'apertura di vendite transfrontaliere dirette al consumatore, le leggi che regolano l'importazione personale di droghe impediscono alla maggior parte degli americani anche di prenderla in considerazione.

Secondo le normative FDA, è illegale per le persone importare qualsiasi farmaco negli Stati Uniti per uso personale a meno che non rispettino le seguenti circostanze speciali:

1. Il farmaco è indicato per una condizione grave per la quale il trattamento non è disponibile negli Stati Uniti.
2. Il farmaco non è stato promosso commercialmente ai consumatori statunitensi.
3. Il farmaco non rappresenta un rischio per la salute irragionevole per l'utente.
4. La persona che importa il farmaco verifica per iscritto che è per uso proprio e fornisce le informazioni di contatto del medico prescrittore o dimostra che il prodotto è per la continuazione del trattamento iniziato in un altro paese.
5. L'individuo non importa più di una fornitura di tre mesi.

L'enigma è che le regole erano basate sull'ammissione da parte della FDA di "non poter garantire la sicurezza e l'efficacia dei farmaci che non ha approvato".

Il fatto che la maggior parte dei farmaci generici contro l'HIV utilizzati nei paesi in via di svilupposiamoL'approvazione della FDA non ha influenzato i legislatori della FDA o del Congresso a modificare in modo significativo le leggi attuali.

Elenco dei generici per l'HIV negli Stati Uniti

Mentre il Regno Unito e altri paesi sviluppati hanno più di 15-20 farmaci generici autorizzati (ei paesi in via di sviluppo ne hanno fino a 30), gli Stati Uniti attualmente ne hanno 10:

• Combivir (lamivudina + zidovudina)
• Epivir (lamivudina)
• Epzicom (abacavir + lamivudina)
• Norvir (ritonavir)
• Retrovir (zidovudina)
• Reyataz (atazanavir)
• Sustiva (efavirenz)
• Viramune (nevirapina)
• Viread (tenofovir disoproxil fumarato)
• Ziagen (abacavir)

Una parola da Verywell

I prezzi elevati dei farmaci per l'HIV non dovrebbero dissuaderti dal cercare un trattamento. Parla con le tue organizzazioni locali per l'HIV dei programmi di assistenza per i quali potresti essere qualificato. L'amministrazione delle risorse umane e dei servizi gestisce un elenco di hotline statali per l'HIV / AIDS per aiutarti con i rinvii.

Molte di queste organizzazioni dispongono di operatori sanitari formati per valutare l'idoneità finanziaria e collegare le persone con HIV ai programmi di assistenza, tra cui ADAP, Medicaid e programmi di assistenza ai pazienti del produttore (PAP).