Terapia adiuvante per il melanoma

La terapia adiuvante per il melanoma si riferisce all'uso di trattamenti dopo l'intervento chirurgico per ridurre il rischio di recidiva del cancro (o almeno ritardarlo) e, si spera, migliorare la sopravvivenza. Di solito è raccomandato per i melanomi ad alto rischio, compresi i tumori che sono in stadio IIIB e IIIC, ma può essere utilizzato anche in altri contesti.

Dalla metà degli anni '90 al 2015, l'unica opzione era l'interferone, che ha avuto solo lievi benefici sulla sopravvivenza. Dal 2015, prima Yervoy e poi Opdivo e Keytruda sono stati valutati e si è scoperto che migliorano significativamente la sopravvivenza libera da recidive. Per le persone che hanno tumori con mutazioni BRAF, la combinazione di Taflinar e Mekinist può anche ridurre il rischio di recidiva.

Nonostante il potenziale per ridurre il rischio di recidiva e migliorare la sopravvivenza, terapia adiuvante per melanomi ad alto rischio, molte persone idonee al trattamento non sono consapevoli di questa opzione. Scopri quando è consigliata la terapia adiuvante, i vantaggi e gli svantaggi dei diversi trattamenti e cosa considerare quando si prende una decisione.

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Comprensione della terapia adiuvante

Quando il melanoma viene scoperto prima che si sia diffuso in regioni distanti del corpo (prima che raggiunga lo stadio 4), la chirurgia offre la possibilità di una cura. Sfortunatamente, alcuni melanomi hanno la tendenza a ripresentarsi (tornare) anche dopo un intervento chirurgico di successo. Quando ciò accade, si pensa che alcune cellule tumorali siano rimaste dopo l'intervento chirurgico, ma troppo poche per essere rilevate con i test di imaging che attualmente abbiamo a disposizione.

La chemioterapia che le persone con cancro al seno a volte ricevono dopo un intervento chirurgico al seno è una forma di terapia adiuvante con cui molte persone hanno familiarità.

Come con la terapia adiuvante per il melanoma, il trattamento è progettato per ridurre il rischio di recidiva dopo il trattamento primario (intervento chirurgico).

Anche se è noto da tempo che il melanoma può ripresentarsi, a differenza del cancro al seno, le terapie efficaci e relativamente ben tollerate per ridurre le recidive sono un progresso molto più recente.

Quando è consigliato?

La raccomandazione o meno di una terapia adiuvante dipende dallo stadio e da altre caratteristiche del tumore.

Definizione di melanomi ad alto rischio

I melanomi ad alto rischio (quelli che hanno un rischio significativo di ritorno) includono quelli che:

• hanno uno stadio tumorale più elevato, in particolare lo stadio IIIB e lo stadio IIIC
• sono ulcerati
• hanno uno spessore superiore a 4 millimetri
• si sono diffusi ai linfonodi

Terapia adiuvante e stadio

Il fatto che la terapia adiuvante sia raccomandata o meno varia a seconda dello stadio della malattia, ma è importante notare che all'interno di ogni stadio possono esserci molti tipi diversi di melanoma poiché non due tumori (anche tumori dello stesso stadio) sono identici. Per questo motivo, un medico può raccomandare una terapia adiuvante per un melanoma in stadio precedente che è preoccupante, o invece, raccomandare di rinunciare alla terapia adiuvante con un tumore in stadio superiore.

Fase iniziale (Fase I e IIA)

Con tumori in stadio molto precoce, come quelli in stadio I e stadio IIA, la chirurgia è generalmente curativa e la terapia adiuvante non sarebbe raccomandata (la tossicità della terapia adiuvante supererebbe di gran lunga il suo potenziale beneficio).

Localmente avanzato: stadio IIIB, IIIC e alcuni melanomi IIIA

Al contrario, le persone che hanno lo stadio IIIB o lo stadio IIIC (basato sulla versione 7 delle linee guida sulla stadiazione) hanno un rischio molto elevato di recidiva. Nonostante la rimozione (resezione completa) del cancro, solo il 32% delle persone con stadio IIIB e l'11% delle persone con stadio IIIC è sopravvissuto per cinque anni dopo l'intervento chirurgico senza recidive. In questo caso, il trattamento adiuvante per ridurre le recidive probabilmente migliora significativamente la sopravvivenza e i benefici della terapia adiuvante di solito superano i rischi.

La terapia adiuvante (con Opdivo) è approvata anche per le persone con melanoma in stadio IIIA che hanno almeno una micrometastasi ai linfonodi.

"Fasi limite:" Fase IIB, IIC e Some IIIA

C'è un gruppo tra queste due fasi in cui è ancora incerto se la terapia adiuvante sia benefica o meno, come i tumori che sono allo stadio IIB, allo stadio IIC o ad alcuni che sono allo stadio IIIA. Con questi tumori, c'è un aumento del rischio di recidiva, ma il rischio è spesso inferiore al 20%. Il trattamento con interferone non ha dimostrato di influenzare la sopravvivenza, ma l'immunoterapia o la terapia mirata possono, e sono in corso studi clinici per valutare il possibile beneficio.

Le persone che hanno tumori che rientrano in questa categoria potrebbero voler parlare con i loro medici della possibilità di partecipare a uno di questi studi.

Altri fattori che possono influenzare il trattamento

Oltre allo stadio, altri fattori che si notano quando si considera la terapia adiuvante includono l'età, la presenza di altre condizioni mediche (co-morbilità), la capacità di una persona di tollerare il trattamento e la preferenza del paziente riguardo al trattamento.

Trattamento

Nel 1996, il primo trattamento adiuvante, l'interferone alfa2b è stato approvato per il melanoma. Dato come dose alta (ma non dose bassa), l'interferone ha avuto qualche beneficio nel ridurre il rischio di recidiva, ma solo effetti minimi sulla sopravvivenza globale.

L'efficacia della terapia adiuvante ha fatto un balzo in avanti a partire dal 2015 con l'approvazione del primo farmaco immunoterapico. Ora ci sono tre diversi farmaci immunoterapici e una terapia mirata (una combinazione di inibitore BRAF e inibitore MEK) approvati come opzioni, e l'interferone è ora usato raramente in questo contesto, almeno inizialmente. Inoltre, altre opzioni sono in fase di valutazione negli studi clinici.

Sebbene l'uso dell'immunoterapia e della terapia mirata per il trattamento adiuvante del melanoma in stadio iniziale sia relativamente nuovo, questi farmaci erano stati precedentemente approvati per il trattamento del melanoma metastatico (stadio IV) e quindi i medici che utilizzano questi farmaci conoscono molto bene i loro effetti collaterali e rischi.

Farmaci immunoterapici

Esistono diversi tipi di immunoterapia, che sono farmaci che funzionano utilizzando il sistema immunitario, o principi del sistema immunitario, per combattere il cancro. L'interferone è una citochina (modulatore del sistema immunitario) che agisce accentuando la capacità delle cellule immunitarie di combattere il cancro ed è stato il cardine della terapia adiuvante dalla sua approvazione nel 1996 fino all'approvazione del primo inibitore del checkpoint nel 2015.

Ora ci sono tre inibitori del checkpoint che possono essere usati come terapia adiuvante. Questi farmaci agiscono essenzialmente "togliendo la maschera" alle cellule tumorali in modo che il sistema immunitario possa riconoscerle e attaccarle. Ora ci sono tre inibitori del checkpoint che possono essere usati come terapia adiuvante e, sebbene l'uso di un "nuovo" farmaco possa sembrare sconcertante, questi farmaci sono stati precedentemente utilizzati con il melanoma metastatico (stadio IV) e altri tipi di cancro.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) è stato il primo inibitore del checkpoint approvato come terapia adiuvante per il melanoma nel 2015 e ha dimostrato di prolungare significativamente la sopravvivenza libera da recidive rispetto a un placebo. Per la terapia adiuvante, ora viene solitamente sostituito da Opdivo o Keytruda, ma può ancora essere utilizzato per i melanomi che progrediscono durante il trattamento con questi farmaci.

Opdivo (Nivolumab)

Uno studio del 2017 pubblicato inIl New England Journal of Medicineha confrontato l'uso di Opdivo (nivolumab) con Yervoy per la terapia adiuvante.

È stato riscontrato che Opdivo ha determinato una sopravvivenza libera da recidiva significativamente più lunga rispetto a Yervoy con una minore incidenza di effetti avversi. Per questo motivo, Opdivo è diventato l'inibitore del checkpoint preferito da utilizzare per la terapia adiuvante.

In un follow-up, Opdivo sembrava anche avere un beneficio prolungato rispetto a Yervoy, e questo beneficio era presente indipendentemente dallo stadio del melanoma, dai test dei biomarcatori che predicono la risposta agli inibitori del checkpoint (espressione di PD-L1) e se un Era presente la mutazione BRAF.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) è ora anche un'opzione per la terapia adiuvante. Uno studio del 2018 inIl New England Journal of Medicineha esaminato i benefici e gli effetti collaterali di Keytruda rispetto a un placebo per il melanoma in stadio III dopo l'intervento chirurgico. Simile a Opdivo, Keytruda ha portato a una sopravvivenza libera da recidive significativamente più lunga senza nuovi effetti tossici.

Terapia mirata

Un'alternativa all'immunoterapia è disponibile per circa il 50% delle persone con melanoma cutaneo (correlato alla pelle) che contiene una mutazione BRAF. Le terapie mirate funzionano mirando a percorsi specifici nella crescita delle cellule tumorali e, grazie a questo trattamento "preciso" (medicina di precisione), i farmaci spesso hanno effetti collaterali significativamente inferiori rispetto ai farmaci chemioterapici.

Il trattamento attualmente approvato è una combinazione dell'inibitore BRAF Taflinar (dabrafenib) e dell'inibitore MEK Mekinist (trametinib). Alcuni ricercatori hanno affermato che gli effetti della terapia mirata potrebbero essere più transitori dell'immunoterapia, sebbene uno studio del 2018 nelGiornale di oncologia clinicaha trovato un beneficio esteso a questo regime.

In contrasto con l'uso continuato della terapia mirata con il melanoma metastatico (le terapie mirate controllano ma non curano la malattia), il trattamento viene continuato per un solo anno se usato come trattamento adiuvante. (I possibili vantaggi e svantaggi di questi diversi trattamenti sono discussi di seguito.)

Test clinici

Poiché i trattamenti stanno progredendo rapidamente per il melanoma e poiché ogni trattamento ora approvato è stato studiato una volta in uno studio clinico, si consiglia di prendere in considerazione gli studi clinici per le persone con la maggior parte degli stadi di melanoma. Oltre agli studi che esaminano combinazioni di farmaci immunoterapici, dosi inferiori di farmaci immunoterapici e altro, sono in fase di valutazione anche nuove terapie come i vaccini adiuvanti. Inoltre, l'uso di questi trattamentiprima dell'intervento chirurgico (terapia neoadiuvante) viene considerata una potenziale opzione.

Effetti collaterali

Come con qualsiasi farmaco, i trattamenti usati come terapia adiuvante possono avere effetti collaterali e interazioni.

Farmaci immunoterapici

Gli effetti collaterali degli inibitori del checkpoint possono variare con il farmaco e, come notato sopra, tendono ad essere più gravi con Yervoy che con Opdivo o Keytruda.

Gli effetti collaterali più comuni includono eruzione cutanea, diarrea, tosse, nausea e affaticamento, sebbene a volte possano verificarsi reazioni gravi.

Sono comuni anche disturbi endocrini come l'ipotiroidismo. Sembra che questi farmaci non funzionino altrettanto bene per alcune persone che sono anche trattate con steroidi o alcuni antibiotici. Le persone che hanno una storia di malattie autoimmuni, le persone che sono destinatarie di trapianti o coloro che hanno uno scarso performance status potrebbero non essere buoni candidati per questi farmaci.

Terapia mirata

Gli effetti collaterali comuni della combinazione di Taflinar e Mekinist includono febbre, eruzione cutanea, mal di testa, diarrea e dolori articolari. A volte si verificano reazioni avverse più gravi e possono includere sanguinamento o perforazione dell'intestino o altri problemi di sanguinamento, coaguli di sangue, insufficienza cardiaca e problemi agli occhi.

Decidere sul trattamento

Ci sono due decisioni che le persone dovranno prendere insieme ai loro medici: se ricevere o meno una terapia adiuvante e quale farmaco usare se la risposta è sì.

Scegliere un trattamento contro nessun trattamento

È importante che le persone collaborino con il proprio medico in modo che comprendano a fondo sia i benefici che i rischi associati al trattamento. La terapia adiuvante può ridurre il rischio di recidiva, ma aumenta anche gli effetti collaterali. Sebbene le linee guida generali siano esaminate per fase, questi fattori variano a seconda delle singole persone e dei singoli tumori.

Anche la preferenza personale è importante da considerare, con alcune persone disposte a tollerare qualsiasi effetto collaterale per la possibilità di migliorare la sopravvivenza, e altre che preferiscono avere una migliore qualità della vita anche se il rischio di recidiva è maggiore.

Scegliere la migliore opzione di trattamento

Attualmente vi è controversia sul trattamento adiuvante ideale per le persone che hanno una mutazione BRAF (BRAF V600E o BRAF V600K). Al momento abbiamo solo studi separati che mostrano l'efficacia sia dell'immunoterapia che della terapia mirata, ma nessuno studio che confronta le due opzioni per quanto riguarda l'efficacia o gli effetti collaterali. I singoli studi sono difficili da confrontare poiché alcuni studi includevano persone con melanoma in stadio IIIA e altri no.

Poiché l'immunoterapia ha una risposta più duratura rispetto alla terapia mirata nel melanoma in stadio IV (l'immunoterapia può comportare il controllo continuo di un tumore anche dopo che è stato interrotto, ma con la terapia mirata, il tumore viene controllato solo fintanto che il trattamento viene continuato) alcuni medici preferire l'immunoterapia per i pazienti con o senza una mutazione BRAF. Altri sostengono che la terapia mirata può funzionare in modo diverso come trattamento adiuvante e alcune ricerche suggeriscono che questo è il caso.

Tasso di ricorrenza

Guardando la risposta da un'altra angolazione, alcuni medici considerano la storia naturale della malattia e il fatto che molti di questi tumori si ripresentano anche con la terapia adiuvante. In questo scenario, è stato sostenuto da alcuni che la terapia mirata può essere utilizzata come trattamento adiuvante (poiché può essere curativo come trattamento adiuvante ma non come trattamento per il melanoma metastatico).

Come viene assunto il farmaco

Il modo in cui viene utilizzato il farmaco a volte è importante per le persone nella scelta di un'opzione. Taflinar e Mekinist vengono assunti per via orale ogni giorno, mentre i farmaci immunoterapici vengono somministrati per via endovenosa (e richiedono un viaggio al centro di infusione) ogni due settimane o quattro settimane.

Effetti collaterali

Alcune persone possono tollerare il profilo degli effetti collaterali di un trattamento rispetto a un altro o essere più preoccupati per gli effetti collaterali a breve o lungo termine. Opdivo (nivolumab) di solito causa una tossicità inferiore rispetto a Taflinar e Mekinist, ma è più probabile che Opdivo causi tossicità permanente. Complessivamente, circa il 10% delle persone che utilizzano l'immunoterapia o la terapia mirata interrompe il trattamento a causa di effetti collaterali.

Ci sono anche differenze di costo (e copertura assicurativa) che possono avere un ruolo nella decisione.

Una parola da Verywell

La medicina sta cambiando molto rapidamente e, sebbene sia incoraggiante il fatto che ora ci siano molte più opzioni per il trattamento del melanoma, ci sono anche più decisioni da prendere riguardo al trattamento. È importante essere il tuo avvocato nelle tue cure e fare domande. Ottenere una seconda opinione non è mai stato così importante e molte persone scelgono di vedere medici specializzati in melanoma in uno dei più grandi centri per il cancro designati dal National Cancer Institute.