La necessità di preservativi sulla pillola per la prevenzione dell'HIV

La profilassi pre-esposizione all'HIV (PrEP) è un potente strumento di prevenzione. Una dose giornaliera di Truvada può ridurre il rischio di contrarre l'HIV fino al 92%. Tuttavia, l'uso del preservativo ed evitare comportamenti ad alto rischio è ancora importante per gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), coppie sierodiscordanti (un partner ha l'HIV e l'altro no) e chiunque abbia un HIV sufficientemente alto rischio di giustificare l'uso della PrEP.

Comprendere la PrEP, i preservativi e il comportamento sessuale

Gli studi hanno scoperto che la preferenza per il sesso senza preservativo è un fattore motivante che porta le coppie e gli individui a scegliere la PrEP come forma primaria di protezione.

Almeno un terzo delle infezioni da MSM si verifica all'interno di una relazione impegnata. Anche quando entrambi i partner sono HIV-negativi, alti tassi di sesso anale senza preservativo, sia all'interno che all'esterno della relazione (90% e 34%, rispettivamente), rappresentano alti tassi di infezione.

Altri fattori contribuiscono alla decisione di una coppia o alla decisione di un individuo di sostituire i preservativi con la PrEP (invece di usarli in tandem).

Questi possono includere:

• Riduzione dell'ansia correlata all'HIV
• Controllo percepito sulla propria salute sessuale
• Il desiderio di avere figli

Ma la PrEP incoraggia necessariamente il sesso senza preservativo? La maggior parte delle ricerche suggerisce che non è così. In effetti, sia all'interno che all'esterno di una relazione, i comportamenti sessuali, inclusa l'assunzione di rischi sessuali, non sono cambiati in modo significativo nella maggior parte delle persone che hanno scelto di utilizzare la PrEP.

Invece, la PrEP sembrava rafforzare i comportamenti di riduzione del rischio in coloro che si riconoscevano ad alto rischio. Ciò era particolarmente vero per le coppie di status misto, che hanno maggiori probabilità di utilizzare più strumenti (inclusi preservativi e trattamento dell'HIV come prevenzione) per prevenire la trasmissione dell'HIV al partner non infetto.

La PrEP non è stata creata uguale

Tuttavia, i giovani che assumono la PrEP tendono ad avere un basso tasso di aderenza al trattamento e tendono anche ad aumentare i comportamenti che potrebbero portare all'esposizione all'HIV durante l'assunzione della PrEP. Inoltre, alti tassi di sifilide, gonorrea e clamidia aumentano la probabilità di HIV e possono potenzialmente annullare i benefici della PrEP.

Uno studio del 2016 dell'Adolescent Medicines Trial Network (ATN) per gli interventi contro l'HIV / AIDS ha riportato che il 90% degli MSM di età compresa tra 18 e 22 anni ha praticato sesso anale senza preservativo durante la PrEP e che l'incidenza è aumentata quanto più una persona era aderente alla terapia. (L'aderenza è stata qualificata da una maggiore concentrazione ematica di Truvada.)

In modo più preoccupante, il tasso di aderenza al farmaco è stato visto diminuire rapidamente in questo gruppo - da un massimo del 56% alla quarta settimana a solo il 36% entro la settimana 48 - durante il quale il tasso di infezioni sessualmente trasmissibili (22%) è rimasto invariato. Non è chiaro se i comportamenti a rischio si invertano in linea con la diminuzione dei tassi di aderenza.

L'effetto della PrEP sulle donne

Anche il genere gioca un ruolo nell'efficacia della PrEP. Questo trattamento è stato considerato un potenziale mezzo di autoprotezione per le donne che sono prive di potere sessuale, ma l'impatto sulla prevenzione non è ben documentato.

Le prime ricerche hanno mostrato che i tassi di fallimento del trattamento erano molto più alti tra le donne in PrEP rispetto agli uomini e che il dosaggio incoerente ha giocato un ruolo. Uno studio del 2014 dell'Università della Carolina del Nord (UNC) ha suggerito che un altro fattore che rende la PrEP meno efficace nelle donne sono le concentrazioni più basse del farmaco nei tessuti cervicali e vaginali vulnerabili.

I ricercatori dell'UNC hanno scoperto che l'assorbimento e la distribuzione di Truvada all'interno di queste cellule erano ben al di sotto di quelli dei tessuti anali e rettali. Anche con un'adesione quotidiana ininterrotta, solo il 75% delle donne era in grado di avere lo stesso livello di protezione dell'MSM.

La disparità sostiene fortemente l'uso della PrEP come strumento complementare, piuttosto che alternativo, per la prevenzione dell'HIV nelle donne.

Insuccessi della PrEP negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini

La PrEP non è mai stata approvata come strategia autonoma, nemmeno tra i MSM. Altri mezzi di protezione sono spesso raccomandati, specialmente tra gli individui ad alto rischio, quelli che praticano sesso di gruppo, sesso violento o uso di droghe per via parenterale.

Uno dei motivi è che sono stati identificati ceppi di HIV resistenti ai farmaci che non rispondono a tenofovir ed emtricitabina (i due agenti farmacologici contenuti in Truvada).

Recentemente, nel 2016, una ricerca epidemiologica dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha concluso che la resistenza al tenofovir, il farmaco principale di Truvada, era già fissata intorno al 20% in Nord America e in Europa e potrebbe raggiungere il 50% in Africa. Gli autori dello studio hanno affermato che ci sono diversi importanti limiti della loro ricerca e suggeriscono che le stime della prevalenza della resistenza a tenofovir potrebbero non essere rappresentative in alcune regioni ad alto carico. Inoltre, includevano solo pazienti con fallimento del trattamento documentato e quindi non erano in grado di valutare i tassi complessivi di resistenza a tenofovir nei pazienti che iniziavano il trattamento di prima linea.

Sebbene ci siano molti meno dati sulla resistenza globale a emtricitabina, diversi studi sugli animali hanno dimostrato che la resistenza al solo tenofovir è sufficiente per provocare una svolta nelle infezioni, anche con l'aderenza quotidiana alla PrEP.

Cosa ci dice

Dal punto di vista della salute pubblica, il messaggio rimane chiaro: la PrEP è raccomandata come parte di una strategia globale di prevenzione dell'HIV, che include l'uso del preservativo e una riduzione dei comportamenti a rischio.

Inoltre, la PrEP non è destinata a tutti, ma piuttosto a coloro che sono considerati ad alto rischio. Quando viene utilizzata, la PrEP deve essere sempre assunta quotidianamente, senza interruzioni e con test regolari per confermare lo stato di HIV ed evitare effetti collaterali.

Se il tuo partner è sieropositivo, è importante che tu sappia se viene trattato per questo. Ancora più importante, devi sapere se hanno una carica virale non rilevabile.

La maggior parte dei funzionari della sanità pubblica ritiene che le persone affette da HIV che sono state represse viralmente non possano trasmettere il virus. È quindi ragionevole suggerire che quando un partner sieropositivo utilizza la terapia per l'HIV e il partner sieropositivo utilizza la PrEP, ciò può fornire un'ampia protezione contro l'HIV in assenza di preservativi, ma solo se il virus è completamente soppresso e se quotidianamente l'aderenza alla PrEP è assicurata.

Tuttavia, non è stato confermato che la completa soppressione virale significhi una probabilità dello 0% di contrarre l'infezione. Solo l'astinenza sessuale completa può garantirlo.

Per proteggerti completamente, devi considerare la tua vulnerabilità alle infezioni, così come l'infettività del tuo partner sessuale. Se lo stato del tuo partner è sconosciuto (e non sei in grado o non sei disposto a discuterne con lui), dovresti prendere ogni precauzione per evitare l'infezione, compreso l'uso del preservativo.