Come le compagnie di assicurazione sanitaria impediscono la selezione avversa

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La selezione avversa nell'assicurazione sanitaria si verifica quando le persone più malate, o coloro che presentano un rischio maggiore per l'assicuratore, acquistano l'assicurazione sanitaria mentre le persone più sane non la comprano. La selezione avversa può anche verificarsi se le persone più malate acquistano più assicurazioni sanitarie o piani sanitari più solidi mentre le persone più sane acquistano meno coperture.

La selezione avversa espone l'assicuratore a un rischio maggiore di perdere denaro a causa di sinistri rispetto a quanto previsto. Ciò comporterebbe premi più elevati, il che, a sua volta, si tradurrebbe in una selezione più avversa, poiché le persone più sane scelgono di non acquistare coperture sempre più costose. Se si consentisse alla selezione avversa di continuare senza controllo, la risultante "spirale di morte" renderebbe le compagnie di assicurazione sanitaria non redditizie e alla fine chiuderebbero l'attività.

Come funziona la selezione avversa

Ecco un esempio grossolanamente semplificato. Supponiamo che una compagnia di assicurazioni sanitarie vendesse un abbonamento a un piano sanitario per $ 500 al mese. Uomini sani di 20 anni potrebbero guardare a quel premio mensile e pensare: "Diamine, se rimango senza assicurazione, probabilmente non spenderò $ 500 tutto l'anno per l'assistenza sanitaria. Non sprecherò i miei soldi per premi mensili di $ 500 quando la possibilità che avrò bisogno di un intervento chirurgico o di una costosa procedura sanitaria è così piccola ".

Nel frattempo, una persona di 64 anni con diabete e malattie cardiache probabilmente guarderà al premio mensile di $ 500 e penserà: "Wow, per soli $ 500 al mese, questa compagnia di assicurazioni sanitarie pagherà la maggior parte delle mie spese sanitarie per il anno! Anche dopo aver pagato la franchigia, questa assicurazione è ancora un ottimo affare. Lo sto comprando! "

Questa selezione avversa si traduce nell'adesione al piano sanitario costituito principalmente da persone con problemi di salute che pensavano che probabilmente avrebbero speso più di $ 500 al mese se avessero dovuto pagare le proprie bollette sanitarie. Poiché il piano sanitario prende solo $ 500 al mese per membro ma paga più di $ 500 al mese per membro nelle richieste di risarcimento, il piano sanitario perde denaro. Se la compagnia di assicurazione sanitaria non fa qualcosa per prevenire questa selezione avversa, alla fine perderà così tanti soldi che non sarà in grado di continuare a pagare i sinistri.

La capacità dell'Assicuratore di ACA Limited di impedire la selezione avversa

Esistono diversi modi in cui le compagnie di assicurazione sanitaria possono evitare o scoraggiare la selezione avversa. Tuttavia, i regolamenti governativi impediscono agli assicuratori sanitari di utilizzare alcuni di questi metodi e limitano l'uso di altri metodi.

In un mercato dell'assicurazione sanitaria non regolamentato, le compagnie di assicurazione sanitaria utilizzerebbero la sottoscrizione medica per cercare di evitare la selezione avversa. Durante il processo di sottoscrizione, il sottoscrittore esamina la storia medica, i dati demografici, i reclami precedenti e le scelte di stile di vita del richiedente. Cerca di determinare il rischio che l'assicuratore dovrà affrontare nell'assicurare la persona che richiede una polizza di assicurazione sanitaria.

L'assicuratore potrebbe quindi decidere di non vendere l'assicurazione sanitaria a qualcuno che rappresenta un rischio troppo grande o di addebitare a una persona più rischiosa premi più alti di quelli che addebitano a qualcuno che potrebbe avere meno richieste di risarcimento. Inoltre, una compagnia di assicurazioni sanitarie potrebbe limitare il proprio rischio imponendo un limite annuale o illimitato all'importo della copertura che fornisce a qualcuno, escludendo condizioni preesistenti dalla copertura o escludendo dalla copertura determinati tipi di prodotti o servizi sanitari costosi.

Negli Stati Uniti, la maggior parte delle compagnie di assicurazione sanitaria non è più autorizzata a utilizzare la maggior parte di queste tecniche, sebbene fossero ampiamente utilizzate nel mercato individuale (non di gruppo) prima del 2014. L'Affordable Care Act:

• vieta agli assicuratori sanitari di rifiutarsi di vendere l'assicurazione sanitaria a persone con condizioni preesistenti.
• vieta agli assicuratori di addebitare alle persone con condizioni preesistenti più di quanto addebiti a persone sane.
• richiede che i piani sanitari individuali e di piccoli gruppi coprano una serie uniforme di benefici per la salute essenziali; i piani sanitari non possono escludere dalla copertura determinati prodotti o servizi sanitari costosi.
• vieta ai piani sanitari di imporre limiti annuali o permanenti in dollari a servizi considerati benefici sanitari essenziali (i piani sanitari di grandi gruppi non sono tenuti a coprire i benefici sanitari essenziali, sebbene la maggior parte lo facciano, ma se lo fanno, non possono imporre limiti a vita o annuali in dollari gli importi che pagheranno per quei servizi).
• sottoscrizione medica sostanzialmente eliminata per l'assicurazione sanitaria completa per cure mediche importanti (la sottoscrizione è ancora consentita per la copertura che non è regolata dall'ACA, comprese cose come l'assicurazione sanitaria a breve termine, le polizze a beneficio limitato e i piani Medigap acquistati dopo la finestra di iscrizione iniziale dell'iscritto ). Per i piani conformi all'ACA venduti nei mercati individuali e di piccoli gruppi, l'uso del tabacco è l'unico fattore correlato alla salute / stile di vita che gli assicuratori possono utilizzare per giustificare l'addebito a un richiedente di un premio superiore allo standard, sebbene gli stati possano modificare o eliminare l'opzione che gli assicuratori impongano un supplemento per il tabacco.

Ma l'ACA è stato progettato anche per aiutare gli assicuratori a prevenire la selezione avversa

Sebbene l'Affordable Care Act abbia eliminato o limitato molti degli strumenti utilizzati dagli assicuratori sanitari per prevenire la selezione avversa nel mercato individuale (e in una certa misura, nel mercato dei piccoli gruppi), ha stabilito altri mezzi per aiutare a prevenire la selezione avversa incontrollata.

Un requisito per mantenere la copertura

Dal 2014 al 2018, l'ACA ha richiesto a tutti i residenti legali degli Stati Uniti di avere un'assicurazione sanitaria o di pagare una sanzione fiscale. Ciò ha incoraggiato le persone più giovani e più sane che altrimenti avrebbero potuto essere tentate di risparmiare denaro senza l'assicurazione sanitaria per iscriversi a un piano sanitario. Se non si sono iscritti, hanno subito una pesante sanzione fiscale.

La sanzione è stata eliminata dopo la fine del 2018, tuttavia, a seguito del Tax Cuts and Jobs Act, emanato alla fine del 2017. Il Congressional Budget Office ha stimato che l'eliminazione della penalità del mandato individuale comporterebbe premi di mercato individuali che sono più alti del 10% (ogni anno) di quanto sarebbero stati se la sanzione fosse continuata. L'aumento dei premi (rispetto a quello che sarebbe stato altrimenti) è il risultato diretto della selezione avversa, poiché sono solo le persone sane che sono di abbandonare la copertura senza la minaccia di una sanzione, con il risultato di un gruppo più malato di persone rimaste nel pool assicurativo.

È interessante notare che il numero di persone con copertura del mercato individuale acquistato attraverso le borse di assicurazione sanitaria è rimasto molto stabile, anche dopo che la sanzione del mandato individuale è stata eliminata (la maggior parte sta ricevendo crediti d'imposta sui premi, ovvero sussidi sui premi, che sono una parte cruciale della prevenzione di eventi avversi selezione e sono trattati nella sezione successiva). Ma il numero di persone che pagano il prezzo pieno per la copertura del mercato individuale è diminuito notevolmente negli ultimi anni.

In DC e in quattro stati (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island e California), i residenti sono ancora tenuti a mantenere la copertura sanitaria o a pagare una penale sulle dichiarazioni dei redditi statali / distrettuali. Questi stati hanno agito da soli per intraprendere questo passo per prevenire la selezione avversa nei loro mercati assicurativi. [In Massachusetts, l'obbligo di avere una copertura sanitaria è anteriore all'ACA; era ampiamente considerato come un modello per il mandato individuale dell'ACA. DC e gli altri stati hanno imposto i propri mandati individuali dopo che il governo federale ha eliminato la sanzione federale per non avere una copertura minima essenziale.]

Sovvenzioni premium

L'ACA fornisce sussidi, sotto forma di crediti d'imposta sui premi, per aiutare le persone con redditi moderati ad acquistare l'assicurazione sanitaria nelle borse dell'assicurazione sanitaria. L'assistenza finanziaria diretta per rendere accessibile la copertura sanitaria fa sì che le persone sane abbiano maggiori probabilità di iscriversi a un piano sanitario. Questo fattore è il motivo principale per cui i singoli mercati conformi all'ACA non hanno affrontato una spirale di morte, nonostante i significativi aumenti dei tassi nel 2017 e nel 2018 (i tassi si erano per lo più stabilizzati nel 2019 nella maggior parte degli stati, appena mossi per il 2020, ed è rimasto di nuovo abbastanza stabile per il 2021). I sussidi premium crescono per stare al passo con i premi, il che significa che la copertura rimane conveniente per le persone che hanno diritto al sussidio, indipendentemente da quanto aumentano i prezzi al dettaglio.

Sfortunatamente, attualmente non esiste alcun meccanismo per mantenere la copertura a prezzi accessibili per le persone che non hanno diritto a sussidi premium; le persone sane in quella popolazione hanno maggiori probabilità di rinunciare alla copertura con l'aumento dei premi e, sebbene l'iscrizione sovvenzionata sia rimasta abbastanza stabile, l'iscrizione tra le persone che devono pagare il prezzo pieno è diminuita notevolmente negli ultimi anni.

Windows a registrazione limitata

L'ACA pone anche delle restrizioni sul momento in cui le persone possono iscriversi a un piano sanitario individuale di mercato in modo che le persone non vedano l'ora di acquistare un'assicurazione sanitaria fino a quando non si ammalano e sanno che dovranno sostenere le spese sanitarie. Le persone possono iscriversi all'assicurazione sanitaria solo durante il periodo di iscrizione aperta annuale ogni autunno o durante un periodo di iscrizione speciale limitato nel tempo innescato da determinati eventi della vita come la perdita di un'assicurazione sanitaria basata sul lavoro, il matrimonio o il trasferimento in una nuova area (e le norme successive hanno inasprito i regolamenti relativi a questi periodi speciali di iscrizione, richiedendo la prova dell'evento qualificante e, in molti casi, richiedendo che la persona avesse già una sorta di copertura in atto prima dell'evento qualificante).

Queste finestre di iscrizione limitate si applicavano già all'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro e a Medicare, ma i piani di mercato individuali erano disponibili tutto l'anno prima del 2014, anche se con sottoscrizione medica in quasi tutti gli stati.

Nella maggior parte dei casi, la copertura non ha effetto immediato

Le normative federali consentono un breve periodo di attesa tra il momento in cui qualcuno si iscrive all'assicurazione sanitaria e l'inizio della copertura. La copertura entra in vigore il 1 ° gennaio se una persona si iscrive durante il periodo di registrazione aperta autunnale (che va dal 1 ° novembre al 15 dicembre nella maggior parte degli stati). Per chi si iscrive durante un periodo di iscrizione speciale, la copertura è effettiva o il primo del mese successivo o il primo del secondo mese successivo, a seconda delle circostanze (in caso di neonato o figlio adottivo, la copertura è retrodatata al data di nascita o di adozione; tutte le altre iscrizioni hanno una data di validità potenziale).

Supplemento per tabacco

Sebbene l'ACA abbia eliminato quasi tutte le sottoscrizioni mediche nel mercato individuale, consente agli assicuratori sanitari nei mercati individuali e di piccoli gruppi di addebitare ai fumatori premi fino al 50% in più rispetto ai non fumatori. Alcuni stati, tuttavia, hanno limitato o eliminato questa disposizione.

Rapporto di valutazione 3: 1 per i candidati più anziani

Sebbene i premi nei mercati individuali e di piccoli gruppi non possano variare in base allo stato di salute o al sesso, l'ACA consente agli assicuratori sanitari di addebitare agli anziani fino a tre volte di più di quanto addebitano ai giovani. Le persone anziane tendono ad avere più spese mediche rispetto ai giovani, e quindi presentano un rischio maggiore per l'assicuratore.

Ci sono alcuni stati, tuttavia, che non consentono agli assicuratori di addebitare alle persone anziane tre volte di più rispetto ai giovani.

Differenze di valore attuariale

L'ACA ha stabilito livelli di copertura uniformi basati sul valore attuariale, consentendo agli assicuratori di addebitare di più per i piani sanitari con un valore attuariale più elevato. In quasi tutti i casi, i piani oro costano più dei piani bronzo, quindi i consumatori che desiderano la copertura più robusta offerta da un piano oro devono pagare di più per ottenerlo (si noti che ci sono alcune stranezze sui prezzi nel singolo mercato a causa del Trump la decisione dell'amministrazione di smettere di rimborsare gli assicuratori per le riduzioni di condivisione dei costi; in molti stati, i piani d'argento possono essere più costosi di alcuni piani d'oro di conseguenza).