Come puoi assicurarti che il trattamento di cui hai bisogno sia coperto dalla tua assicurazione sanitaria? Conosci la tua polizza assicurativa, comprendi le tue opzioni e parla con il tuo medico. "La gente presume che se il medico lo ordina, sarà coperto", afferma J.P. Wieske del Council for Affordable Health Coverage, un gruppo di lobbying del settore assicurativo.
Westend61 / Getty ImagesI medici vedono la tua condizione da una prospettiva medica, non da un punto di vista assicurativo. Dal momento che vedono pazienti che hanno una varietà di fornitori di assicurazioni, spesso non sono consapevoli della copertura fornita da una particolare compagnia o piano come lo sono o dovrebbero essere i pazienti.
Le polizze assicurative sono rivolte a un'ampia popolazione, quindi gli articoli coperti si basano su procedure mediche standard per il paziente medio. I pazienti, tuttavia, hanno più alternative - e più successi - nella negoziazione dei costi e dei benefici dell'assistenza sanitaria di quanto molti credano.
L'effetto dell'Affordable Care Act sulla copertura
L'Affordable Care Act, emanato nel 2010 (ma per lo più implementato nel 2014) ha apportato modifiche radicali alle normative relative alla copertura assicurativa sanitaria, in particolare nei mercati individuali e di piccoli gruppi.
Secondo le nuove regole, i piani sanitari non possono escludere condizioni preesistenti o applicare periodi di attesa di condizioni preesistenti (si noti che questa regola non si applica alle nonne o ai nonnimercato individuale piani - del tipo che acquisti da solo, invece di ottenere da un datore di lavoro - ma nessuno è stato in grado di iscriversi a un piano di mercato individuale nonno dal marzo 2010, o in un piano di mercato individuale nonna dalla fine del 2013).
Quindi, se ti stai iscrivendo al piano del tuo datore di lavoro o acquisti un nuovo piano nel mercato individuale, non devi più preoccuparti di avere un periodo di attesa o di esclusione per la tua condizione preesistente.
Inoltre, tutti i piani non vincolati devono coprire un elenco completo (ma specifico) di cure preventive senza condivisione dei costi (cioè, non devi pagare nient'altro che i tuoi premi) e tutti i nonni, non I piani individuali e per piccoli gruppi nonni devono coprire anche i benefici per la salute essenziali dell'ACA senza alcun limite di dollaro sulla copertura.
Tutti i piani, inclusi i piani nonni, non possono applicare i massimi dei benefici a vita sui benefici essenziali per la salute. I piani per grandi gruppi non devono coprire i benefici essenziali per la salute, e nemmeno i piani individuali e per piccoli gruppi di nonni o nonne.farecoprire i benefici per la salute essenziali, non possono interrompere la copertura in un punto particolare a causa di un limite di indennità a vita (i piani nonni possono ancora avereannualemassimali sui benefici essenziali per la salute).
Tuttavia, nessuna polizza copre tutto. Gli assicuratori continuano a rifiutare le richieste di autorizzazione preventiva e le richieste di risarcimento continuano a essere negate. In definitiva, spetta a ciascuno di noi assicurarsi di comprendere cosa copre la nostra polizza, cosa non copre e come fare ricorso quando un assicuratore non copre qualcosa.
Cosa fare quando una procedura o un test non è coperto
- Chiedete alternative: un test o un trattamento simile coperto dalla vostra assicurazione sarà altrettanto efficace di uno che non lo è?
- Parla con l'ufficio del tuo medico: se devi pagare di tasca tua perché la procedura non è coperta dal tuo assicuratore, parla con l'ufficio del tuo medico per vedere se puoi ottenere uno sconto. Di solito è meglio parlare con un responsabile dell'ufficio o un assistente sociale piuttosto che con il medico. Prova a parlare con qualcuno di persona, piuttosto che al telefono, e non accettare un no come risposta al primo turno.
- Appello alla compagnia di assicurazioni: chiedi al tuo medico i codici medici delle procedure consigliate e indaga sul processo di ricorso della tua compagnia di assicurazioni. Se il tuo piano sanitario non è approvato (ovvero è entrato in vigore dopo il 23 marzo 2010), l'Affordable Care Act richiede che aderisca alle nuove regole per un processo di revisione interno ed esterno.
- Indagare sulle sperimentazioni cliniche: se sei un candidato per una sperimentazione clinica, i suoi sponsor possono coprire il costo di molti test, procedure, prescrizioni e visite mediche. La tua compagnia di assicurazioni può negare la copertura della sperimentazione clinica stessa, ma non può discriminarti per aver partecipato alla sperimentazione clinica e deve continuare a coprire le cure di routine in rete (ovvero, cure non sperimentali) mentre partecipi alla sperimentazione clinica prova. Questi requisiti fanno parte dell'Affordable Care Act. Prima del 2014, quando l'ACA ha cambiato le regole, gli assicuratori in molti stati potevano negare tutta la copertura mentre un paziente stava partecipando a una sperimentazione clinica. Questo non è più consentito, grazie all'ACA.
- Ottieni una seconda opinione: un altro medico può suggerire trattamenti alternativi, oppure può confermare il consiglio del tuo medico di base. Molti fornitori di assicurazioni pagano per una seconda opinione, ma controlla con il tuo per vedere se è necessario seguire procedure speciali. Il tuo medico, amici o parenti affidabili, ospedali universitari e società mediche possono fornirti i nomi dei professionisti medici.
- Suggerisci un piano di pagamento: se il trattamento è essenziale e non coperto da assicurazione, chiedi all'ufficio del tuo medico di collaborare con te per pagare il conto per un periodo di tempo.
