Cos'è un granuloma polmonare?

I granulomi polmonari sono comuni in tutto il mondo e possono essere difficili da diagnosticare. Piuttosto che una malattia specifica, i granulomi polmonari sono aree di infiammazione localizzata nei polmoni che possono essere causate da un'ampia gamma di condizioni. Questi vanno dalle infezioni, alle malattie autoimmuni, alle esposizioni ambientali e altro ancora.

Scoperti frequentemente come reperto "incidentale" su una radiografia o una tomografia computerizzata (TC), i granulomi polmonari possono non causare alcun sintomo. Altre volte, possono essere associati a sintomi respiratori (come tosse) o sintomi correlati alla condizione sottostante responsabile del granuloma o dei granulomi. La diagnosi di solito richiede una combinazione di un'anamnesi attenta, test di imaging, test di laboratorio e spesso una biopsia. Il trattamento dipenderà dalla causa sottostante.

I granulomi polmonari possono anche essere indicati come "malattia polmonare granulomatosa".

Nozioni di base / definizione

I granulomi polmonari vengono spesso notati per la prima volta come un nodulo polmonare o più noduli polmonari su una radiografia del torace o una TC del torace. Poiché a volte possono imitare il cancro ai polmoni durante una scansione, spesso causano una notevole ansia quando vengono scoperti.

I granulomi polmonari sono aree di infiammazione localizzate (focali) nei polmoni. Può esserci un singolo granuloma o più granulomi sparsi nei polmoni.

Un granuloma polmonare è una raccolta localizzata di cellule infiammatorie.

La cosa comune tra i granulomi è che si verificano come un processo corporeo "normale" in cui il corpo tenta di contenere qualcosa di estraneo nei polmoni. In altre parole, un granuloma è essenzialmente un'area di quarantena microscopica nei polmoni. Il materiale estraneo può essere un microrganismo (come un fungo o un batterio), pezzi di talco o metallo o prodotti correlati a una reazione autoimmune nel corpo.

Al microscopio, un granuloma è costituito da cellule infiammatorie chiamate macrofagi attivati ​​(istiociti epitelioidi). Si possono trovare anche altre cellule, come i linfociti e le cellule giganti di Langerhan.

I granulomi possono essere presenti solo nei polmoni, ma a seconda della causa possono verificarsi anche in altre aree del corpo, come la pelle e i linfonodi.

Sintomi del granuloma polmonare

I segni e sintomi dei granulomi polmonari possono variare da nessun sintomo a sintomi diffusi correlati alla causa sottostante del granuloma o dei granulomi.

Nessun sintomo (asintomatico)

Molti granulomi polmonari vengono rilevati "accidentalmente", quando una TAC del torace viene eseguita per un altro motivo o durante lo screening del cancro del polmone. Quando ciò si verifica, a volte è difficile sapere se il granuloma è associato al motivo del test o semplicemente a un riscontro accidentale (qualcosa chiamato "falsa pista" in medicina).

Sintomi correlati al granuloma del polmone

Molti granulomi non provocano alcun sintomo respiratorio. Tuttavia, possono verificarsi eccezioni se i granulomi si trovano vicino alle grandi vie aeree del polmone o se sono presenti molti granulomi. Inoltre, la malattia polmonare granulomatosa può essere associata ad altre malattie polmonari (come la polmonite interstiziale) che causano sintomi.

Quando presenti, i sintomi possono includere tosse, respiro sibilante, mancanza di respiro o ripetute infezioni respiratorie.

Sintomi correlati alla causa sottostante

Quando i sintomi sono presenti, sono spesso correlati alla causa sottostante del granuloma.

Per esempio:

• La tubercolosi può portare a sintomi come febbre, sudorazione notturna, tosse cronica e perdita di peso involontaria.
• Le infezioni fungine, specialmente con esposizioni maggiori, possono provocare sintomi simili all'influenza.
• La sarcoidosi può causare sintomi come febbre, dolori articolari e noduli dolenti rossastri sulla parte inferiore delle gambe (eritema nodoso).
• Con condizioni autoimmuni come l'artrite reumatoide, possono essere presenti cambiamenti artritici.
• I sintomi della vasculite sono ampiamente variabili, ma possono includere febbre, sudorazione notturna, mal di testa, eruzioni cutanee, sintomi neurologici e molto altro.

Quando si considerano le cause alla base di un granuloma, è importante che le persone ne parlino con il proprio medicoqualunquesintomi che stanno vivendo, compresi sintomi vaghi come affaticamento.

Cause

Imparare di avere un granuloma polmonare può essere spaventoso e molte persone temono che un punto anormale su una radiografia del torace o una TC possa essere un cancro. Fortunatamente, la maggior parte dei granulomi polmonari è benigna (non cancerosa). Sebbene le cause potenziali siano molte, le infezioni fungine e la tubercolosi sono le più comuni in generale.

Un granuloma è in realtà causato dalla risposta del corpo a un autore di reato. Questa risposta infiammatoria si verifica quando il corpo cerca di "isolare" una sostanza estranea, sia che si tratti di un organismo infettivo, di materiali come il talco o di alcuni metalli che penetrano nei polmoni o di immunocomplessi legati a condizioni autoimmuni. In quanto tale, un granuloma non è "anormale" in sé, ma è un segno di qualcos'altro che accade nei polmoni.

I granulomi possono essere descritti come "granulomi necrotizzanti", nel senso che c'è un'area di necrosi (morte cellulare) all'interno del granuloma o non necrotizzante. I granulomi necrotizzanti sono più comuni con le infezioni sottostanti.

Le possibili cause di un granuloma o di granulomi possono essere suddivise in alcune categorie principali.

Infezioni

Le infezioni sono la causa più comune di granulomi e includono:

Tubercolosi: in tutto il mondo, la tubercolosi è la causa più comune di granulomi polmonari, sebbene l'incidenza sia aumentata di recente negli Stati Uniti.

Micobatteri non tubercolari: infezioni da micobatteri comeMycobacterium aviumcomplesso eMycobacterium kansasiisono una causa importante.

Funghi: esistono più di 140 tipi di infezioni fungine che possono portare a granulomi polmonari, i più comuni sono:

• Criptococcosi, che si trova nel terreno misto a feci di uccelli, in particolare piccioni
• Coccidiomicosi (febbre della valle di San Joaquin), comune negli Stati Uniti sud-occidentali e occidentali
• Istoplasmosi, più comune nelle valli del fiume Mississippi e nelle isole dei Caraibi
• Blastomicosi, più comune nelle valli dei fiumi Ohio e Mississippi, negli Stati Uniti sudorientali e intorno ai Grandi Laghi
• Aspergillosi, spesso associata ad asma o aspergillosi broncopolmonare allergica
• Altri, come Zigomicosi (mucormicosi), Absidia, Rhizopus e Cunninghamelia

Parassiti: le infezioni parassitarie come causa sono meno comuni negli Stati Uniti, ma possono comunque verificarsi.

• Dilofilariasi (verme cardiaco del cane): più comune negli Stati Uniti orientali e in Texas, si verifica quando le persone vengono morse dalle zanzare che trasportano la microfilaria dei cani infetti.
• Ascariasis (nematodi): si stima che circa 1 miliardo di persone siano infettate da Ascaris in tutto il mondo (oltre il 12% della popolazione totale). È più comune nelle regioni tropicali e subtropicali del mondo, ma può essere trovato negli Stati Uniti sudorientali , soprattutto nelle zone rurali.
• Echinocococcis (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Rara negli Stati Uniti, la tenia si diffonde per contatto con cibo o acqua contaminati.
• Toxoplasmosi

Batterica: le infezioni batteriche (diverse da quelle associate all'aspirazione) sono cause meno comuni.

• Polmonite da aspirazione
• Brucellosi
• Nocardia
• Altri, tra cui la sifilide, la lebbra (morbo di Hansen), la tularemia e la malattia da graffio di gatto

Granulomi infiammatori

I granulomi infiammatori sono spesso associati a sintomi sottostanti correlati alla malattia.

Sarcoidosi: la sarcoidosi è una malattia infiammatoria che può colpire molte regioni del corpo e spesso inizia con ghiandole gonfie, alterazioni della pelle, affaticamento e dolore e gonfiore alle articolazioni.

Granulomatosi sarcoide necrotizzante: considerata da molti una condizione separata dal sarcoide, la condizione può essere erroneamente diagnosticata come tubercolosi.

Granulomatosi broncocentrica: questa è una condizione infiammatoria che coinvolge i bronchioli e si pensa che sia una risposta a qualche tipo di lesione ai polmoni.

Malattia infiammatoria intestinale: con la malattia infiammatoria intestinale (come il morbo di Crohn e la colite ulcerosa), i granulomi possono verificarsi non solo nel tratto gastrointestinale, ma in altre regioni del corpo come i polmoni. In uno studio, dal 21% al 36% delle persone aveva evidenza di questi granulomi al di fuori del tratto gastrointestinale.

Molti dei farmaci usati per trattare la malattia infiammatoria intestinale sono stati anche associati allo sviluppo di granulomi polmonari (vedi sotto).

Esposizioni ambientali

Esistono diverse esposizioni ambientali che possono portare a granulomi polmonari.

Polmonite da ipersensibilità: con una serie di esposizioni diverse può verificarsi polmonite da ipersensibilità o infiammazione dei polmoni dovuta a una reazione allergica. Alcuni di questi includono funghi (come Penicillium e Aspergillus), proteine ​​degli uccelli e sostanze chimiche come alcuni coloranti.

Polmone della vasca idromassaggio: il polmone della vasca idromassaggio può verificarsi nelle persone che usano vasche idromassaggio ed è causato daMycobacterium aviumcomplesso.

Berillio: l'esposizione al berillio (di solito sul posto di lavoro) può provocare berillosi.

Altre esposizioni alla polvere metallica: una serie di altre esposizioni alla polvere metallica può provocare sintomi simili alla berillosi, alcuni dei quali includono alluminio, titanio, zirconio, cobalto e silice.

Si pensa ora che la silice possa effettivamente essere il fattore scatenante per la granulomatosi sarcoide necrotizzante sopra menzionata.

Granulomatosi da talco ("polmone di tossicodipendenti"): i granulomi di talco (silicato di magnesio idratato) sono più spesso correlati all'uso di droghe illecite. È visto principalmente con l'iniezione di pillole schiacciate (da qui, il talco) come oppiacei, barbiturici e metilfenidato.

Raramente, l'inalazione di talco cosmetico (talco nei prodotti per la cura della persona) può portare a granulomi di talco, sebbene siano stati segnalati meno di 10 casi.

Farmaci: reazioni avverse a diversi farmaci sono state associate allo sviluppo di granulomi polmonari. Questo può creare confusione, poiché alcuni di questi farmaci sono usati per trattare condizioni mediche associate a granulomi polmonari. Alcuni di questi includono:

• Metotrexato
• Interferone
• Vaccino BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (infliximab)
• Enbrel (etanercept)
• Rapamune (sirolimus)
• Arava (leflunomide)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mesalamine)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, Azasan (azatioprina)

Malattie autoimmuni / malattie vascolari del collagene

I granulomi polmonari possono verificarsi in una serie di diverse condizioni autoimmuni.

Artrite reumatoide: i granulomi polmonari (granulomi necrotizzanti) sono relativamente comuni nelle persone con artrite reumatoide e possono verificarsi nei polmoni e sotto la pelle (sottocutanea). Possono verificarsi in relazione alla malattia di base o come reazione avversa ai farmaci usati per trattare la malattia.

Malattia di Sjogren: un certo numero di malattie polmonari, inclusi i granulomi polmonari, sono associate alla malattia di Sjogren.

Vasculite: la vasculite è un termine che si riferisce all'infiammazione cronica dei vasi sanguigni e può verificarsi nei vasi sanguigni in qualsiasi parte del corpo. I siti più comuni, tuttavia, sono i polmoni e i reni. I tipi di vasculite associati ai granulomi includono:

• Granulomatosi con poliangite (precedentemente chiamata granulomatosi di Wegener): questa condizione è più comune nelle persone di età compresa tra 40 e 60 anni.
• Granulomatosi esosinofila con poliangite (precedentemente chiamata sindrome di Churg-Strauss)

Immunodeficienza

L'immunodeficienza può essere associata a granulomi negli adulti o nei bambini.

Malattia polmonare interstiziale granulomatosa-linfocitica: i granulomi possono manifestarsi in associazione con un'immunodeficienza variabile comune negli adulti o nei bambini e si ritiene che queste sindromi siano sottodiagnosticate. La condizione è relativamente comune e il più delle volte diagnosticata in persone tra i 20 ei 30 anni.

Correlato al cancro

I granulomi sono solitamente associati a condizioni benigne, ma a volte possono essere visti con il cancro:

• Granulomatosi linfomatoide: le persone che hanno leucemia o linfoma possono avere granulomi polmonari diffusi.
• Granulomatosi sarcoide: a volte si osserva anche con il cancro.

Altre condizioni

Altre condizioni in cui possono verificarsi granulomi polmonari includono istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans / granulomatosi eosinofila (PLCH). Questa è una condizione rara che di solito si osserva nei giovani adulti che fumano. La causa è sconosciuta.

Diagnosi

A causa dell'ampia gamma di potenziali cause, la diagnosi dei granulomi polmonari può essere difficile. Oltre a un'attenta anamnesi e un esame fisico, sono necessari test di laboratorio, test di imaging (come la TC del torace), test di funzionalità polmonare e, molto spesso, una biopsia polmonare.

Storia ed esame fisico

La diagnosi di un granuloma inizia con un'attenta anamnesi dei sintomi, compresi quelli che sembrano estranei ai polmoni. Quando i sintomi sono presenti, è importante notare se questi sono di recente insorgenza (acuti) o sono in corso da tempo (cronici). Il luogo in cui vive una persona può essere utile per restringere le possibili cause fungine e una storia di viaggio può aumentare la probabilità di tubercolosi. Da segnalare anche le esposizioni sul lavoro (come al berillio).

Una storia di infezioni ripetute (come la sinusite) può essere notata in persone con immunodeficienza. Poiché le sindromi da immunodeficienza come causa di infezioni ripetute sono sottodiagnosticate sia negli adulti che nei bambini, ed è importante che il medico sappia se hai avuto ripetute infezioni del seno o del tratto respiratorio.

Studi di imaging

Uno o più granulomi polmonari vengono spesso notati per la prima volta "per caso" quando si esegue una radiografia del torace o una TC del torace per un altro motivo. UNalta risoluzioneLa TC del torace è un passaggio molto importante nella diagnosi e nella valutazione di un granuloma polmonare poiché i depositi di calcio nei granulomi spesso li rendono visibili. Per le persone che hanno una TAC a bassa risoluzione, come quelle eseguite per lo screening del cancro del polmone, dovrebbe essere eseguita una scansione ad alta risoluzione. In alcuni casi, può essere utile una risonanza magnetica del torace.

Una scansione PET viene spesso eseguita se vi è preoccupazione per il cancro, la vasculite e le malattie infiammatorie, sebbene il tasso di falsi positivi (una scansione sospetta per il cancro ma non è un cancro) è alto.

È importante notare che, nelle persone che hanno il diabete, i granulomi polmonari piccoli vengono spesso diagnosticati erroneamente sulla PET come cancro ai polmoni.

Le scansioni PET possono essere utili nella diagnosi, ma nelle persone che hanno il diabete, i granulomi polmonari vengono talvolta diagnosticati erroneamente come cancro.

Quando si valutano i possibili granulomi polmonari, i radiologi esaminano una serie di caratteristiche che possono aiutare a restringere le potenziali cause. Alcuni di questi includono:

• Posizione: condizioni diverse tendono ad essere associate a granulomi in diverse regioni dei polmoni. Alcune cause di granulomi sono più probabili se i granulomi si trovano nei lobi superiori o nel lobo medio destro, mentre altri sono associati a granulomi sparsi nei polmoni. I radiologi possono anche aiutare a restringere le cause rilevando se i granulomi sembrano trovarsi vicino ai principali vasi sanguigni o ai vasi linfatici nei polmoni.
• Necrosi: se il granuloma ha aree di necrosi (morte dei tessuti), è più probabile che sia dovuto a un'infezione o ad alcune altre cause.
• Formazione: il granuloma può essere descritto come "ben formato" (spesso visto con sarcoide) o "sciolto" o scarsamente formato (più comune con polmonite da ipersensibilità).

Test di laboratorio

Numerosi test di laboratorio possono aiutare a determinare le cause dei granulomi polmonari.

CBC: a volte può essere utile un esame emocromocitometrico completo (CBC). Ad esempio, un numero maggiore di tipi di globuli bianchi chiamati eosinofili (eosinofilia) può essere visto con infezioni parassitarie o con aspergillosi broncopolmonare allergica.

Sierologia: la diagnosi di infezioni fungine come causa di granulomi polmonari viene eseguita principalmente tramite test sierologici (esami del sangue), piuttosto che test che isolano i funghi (sebbene i funghi possano essere visti su un vetrino da microscopio dopo una biopsia).

Test per la tubercolosi: il test per la tubercolosi è importante per chiunque abbia un granuloma polmonare di causa sconosciuta, indipendentemente dal fatto che abbia viaggiato o meno. È possibile eseguire un test cutaneo o un esame del sangue, nonché colture.

Test per micobatteri non tubercolari: può essere presa in considerazione una coltura e / o PCR per micobatteri atipici.

Immunoglobuline: le IgE e le IgE sieriche possono aumentare quando Aspergillus è responsabile di un granuloma.

Procedure

Una broncoscopia viene spesso eseguita come un modo per visualizzare le vie aeree e talvolta per eseguire ulteriori test come il lavaggio broncoalveolare o un'ecografia / biopsia endobronchiale. In una broncoscopia, un tubo flessibile viene inserito (dopo la sedazione) attraverso la bocca e fatto scorrere fino alle grandi vie aeree dei polmoni.

Ecografia endobronchiale: una sonda ecografica può essere collegata a un broncoscopio per consentire ai medici di visualizzare le regioni dei polmoni vicino alle vie aeree. Con strumenti speciali, può essere eseguita una biopsia (biopsia transbronchiale) per i granulomi situati vicino alle vie aeree.

Lavaggio broncoalveolare: il lavaggio broncoalveolare è una procedura eseguita durante una broncoscopia e si ritiene che sia un metodo molto sensibile per rilevare la polmonite da ipersensibilità come causa di granulomi. Durante la procedura, soluzione salina sterile viene iniettata nei polmoni attraverso il broncoscopio e poi aspirato. Il campione ottenuto contiene cellule del tratto respiratorio inferiore che possono poi essere esaminate al microscopio.

Biopsia

Molto spesso, è necessario un campione bioptico per determinare o confermare la causa precisa di un granuloma polmonare.

Un campione di biopsia polmonare può essere ottenuto in diversi modi:

• Biopsia con ago aspirato sottile: una biopsia con ago sottile può essere eseguita inserendo un ago lungo e sottile attraverso la parete toracica e in un granuloma. Questo viene fatto sotto la guida di un'ecografia o di una TC. Viene aspirato un piccolo campione che può poi essere valutato al microscopio.
• Biopsia endobronchiale (biopsia transbronchiale): quando viene eseguita una broncoscopia, è possibile eseguire una biopsia durante un'ecografia endobronchiale (biopsia transbronchiale). Con la sarcoidosi, una biopsia transbrochiale combinata con una scansione PET ha in gran parte sostituito una procedura più invasiva chiamata mediastinoscopia (una procedura molto più invasiva) per fare la diagnosi.
• Biopsia polmonare chirurgica: in alcuni casi, un ago sottile o una biopsia transbronchiale non fornisce un campione abbastanza grande per determinare la causa di un granuloma ed è necessaria una procedura per ottenere un campione più grande. Una biopsia chirurgica può essere eseguita in due modi. La chirurgia toracoscopica video assistita (VATS) è una procedura simile a una laparoscopia nell'addome. Alcune piccole incisioni vengono praticate sul torace e un campione di tessuto polmonare viene rimosso con l'uso di strumenti specializzati. Meno comunemente, è necessaria una toracotomia (chirurgia a polmone aperto) per ottenere un campione o rimuovere un granuloma.

La valutazione di un campione bioptico comporta l'osservazione delle cellule al microscopio, oltre a colorazioni speciali come la colorazione Grocott Methenamine Silver (GMS) per i funghi, la colorazione Ziehl-Neelson per i micobatteri e altre.

Al microscopio possono essere visualizzati alcuni funghi. Con l'aspirazione si può vedere materiale come la materia vegetale.Se si osserva necrosi, suggerisce alcune cause più di altre (come l'infezione). Possono essere viste anche altre sostanze, come il talco.

Altri test

Altri test possono essere eseguiti a seconda della sospetta causa sottostante di un granuloma. Se sono presenti più granulomi o se sono presenti altre malattie polmonari insieme a un granuloma, sarà probabilmente raccomandato anche il test della funzionalità polmonare.

Trattamento

Il trattamento dei granulomi polmonari dipenderà dalla causa sottostante. In generale, la maggior parte dei granulomi non deve essere rimossa chirurgicamente. Possono verificarsi eccezioni se il granuloma oi granulomi stanno causando sintomi o se la diagnosi è incerta.

Alcuni potenziali trattamenti includono:

• Molte infezioni fungine (come l'istoplasmosi) non richiedono cure poiché il corpo ha già combattuto l'infezione.
• Il trattamento della tubercolosi dipende da molti fattori, incluso se il ceppo è considerato resistente a più farmaci. Il trattamento è spesso lungo e può includere una combinazione di farmaci.
• Con la polmonite ipersensibile e l'esposizione a metalli o vasche idromassaggio, l'eliminazione dell'esposizione è fondamentale.
• Quando i granulomi sono correlati a una condizione autoimmune, il trattamento della condizione sottostante è fondamentale.

Una parola da Verywell

I granulomi polmonari sono comuni (e l'incidenza probabilmente aumenterà con l'uso più ampio dello screening del cancro del polmone), ma poiché ci sono molte potenziali cause, potrebbe essere necessario del tempo per diagnosticare. Questo può essere frustrante e ansiogeno allo stesso tempo.

Indipendentemente dalla potenziale causa, è importante essere il proprio sostenitore nella propria assistenza sanitaria e porre molte domande. A volte, ottenere una seconda opinione è saggio; sia per qualsiasi sintomo che hai e per i risultati di una scansione, ma una seconda opinione sul tuo rapporto di patologia se hai avuto anche una biopsia. Leggere i vetrini bioptici dei granulomi è complicato e potrebbe essere necessario avere un patologo specializzato nella lettura di questi vetrini.