Moschettiere / DigitalVision / Getty Images
Una negazione dell'assicurazione sanitaria si verifica quando la tua compagnia di assicurazione sanitaria si rifiuta di pagare qualcosa. Se ciò accade dopo che hai avuto il servizio medico e una richiesta è stata presentata, si chiama rifiuto della richiesta. Gli assicuratori a volte dichiarano in anticipo che non pagheranno per un particolare servizio, durante il processo di pre-autorizzazione; questo è noto come rifiuto di pre-autorizzazione o autorizzazione preventiva. In entrambi i casi, puoi presentare ricorso e chiedere al tuo assicuratore di revocare la sua decisione e accettare di pagare almeno una parte del servizio di cui hai bisogno.
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Perché gli assicuratori sanitari emettono dinieghi
Ci sono letteralmente centinaia di ragioni per cui un piano sanitario potrebbe negare il pagamento per un servizio sanitario. Alcuni motivi sono semplici e relativamente facili da risolvere, mentre altri sono più difficili da risolvere.
Le ragioni comuni per negare l'assicurazione sanitaria includono:
Errori di scartoffie o confusione
Ad esempio, l'ufficio del tuo medico ha presentato una richiesta per John Q. Public, ma il tuo assicuratore ti ha indicato come John O. Public. O forse l'ufficio del medico ha presentato il reclamo con il codice di fatturazione sbagliato.
Domande sulla necessità medica
L'assicuratore ritiene che il servizio richiesto non sia necessario dal punto di vista medico. Ci sono due possibili ragioni per questo:
- Non hai davvero bisogno del servizio richiesto.
- Hai bisogno del servizio, ma non hai convinto la tua assicurazione sanitaria di questo. Forse tu e il tuo medico avete bisogno di fornire maggiori informazioni sul motivo per cui avete bisogno del servizio richiesto.
Controllo dei costi
L'assicuratore vuole che tu provi prima un'opzione diversa, solitamente meno costosa. In questo caso, molte volte il servizio richiesto verrà approvato se si prova prima l'opzione meno costosa e non funziona (la terapia graduale per i farmaci da prescrizione è un esempio comune di questo).
Il servizio semplicemente non è coperto dal tuo piano
Il servizio richiesto non è un vantaggio coperto. Questo è comune per cose come la chirurgia estetica o trattamenti non approvati dalla FDA. È anche comune per i servizi che non rientrano nella definizione del tuo stato dei benefici per la salute essenziali dell'Affordable Care Act, se il tuo piano è ottenuto nel mercato individuale o in piccoli gruppi, che possono includere cose come l'agopuntura o servizi di chiropratica. (Si noti che se si dispone di un piano sponsorizzato dal datore di lavoro che è autoassicurato o ottenuto nel mercato dei grandi gruppi, i benefici sanitari essenziali dell'ACA non devono essere coperti; controlla i dettagli del tuo piano per essere sicuro di capire cosa è e cosa non lo è coperti dalla tua polizza).
Lacune significative nei benefici coperti sono comuni anche se hai acquistato un piano che non è regolato dalle regole dell'Affordable Care Act (come un piano sanitario a breve termine o un piano di indennità fissa) e quindi non devi coprire i servizi che hai altrimenti potrebbe aspettarsi che un piano sanitario copra: cose come farmaci da prescrizione, cure per la salute mentale, cure per la maternità, ecc.
Problemi di rete del provider
A seconda di come è strutturato il sistema di assistenza gestita del tuo piano sanitario, potresti avere la copertura solo per i servizi forniti da medici e strutture che fanno parte della rete di fornitori del tuo piano. Se esci dalla rete di fornitori, puoi quindi aspettarti che il tuo assicuratore negare il reclamo.
Se stai chiedendo l'autorizzazione preventiva per un servizio che deve essere eseguito da un fornitore esterno alla rete, l'assicuratore potrebbe negare l'autorizzazione ma essere disposto a prenderla in considerazione se scegli un fornitore di assistenza sanitaria diverso. In alternativa, potresti provare a convincere la compagnia di assicurazioni che il fornitore scelto è l'unico fornitore in grado di fornire questo servizio. In tal caso, possono fare un'eccezione e fornire copertura. Tieni presente che il fornitore potrebbe fatturare la differenza tra quanto paga il tuo assicuratore e quanto addebitato dal fornitore, poiché questo fornitore non ha firmato un contratto di rete con il tuo assicuratore. Ma a seconda delle circostanze, il tuo stato potrebbe avere delle restrizioni susorpresabilanciare la fatturazione, impedendoti di dover sostenere costi aggiuntivi se il trattamento fuori dalla rete era cure di emergenza o cure ricevute da un fornitore di servizi sanitari fuori dalla rete presso una struttura in rete.
Dettagli mancanti
Forse le informazioni fornite con il reclamo o la richiesta di pre-autorizzazione erano insufficienti. Ad esempio, hai richiesto una risonanza magnetica del tuo piede, ma lo studio del tuo medico non ha inviato alcuna informazione su ciò che non andava con il tuo piede.
Non hai seguito le regole del tuo piano sanitario
Supponiamo che il tuo piano sanitario richieda di ottenere la pre-autorizzazione per un particolare test non di emergenza. Hai fatto il test senza ottenere la pre-autorizzazione dal tuo assicuratore. Il tuo assicuratore ha il diritto di negare il pagamento per quel test, anche se ne avevi davvero bisogno, perché non hai seguito le regole del piano sanitario.
In qualsiasi situazione non di emergenza, la soluzione migliore è contattare il proprio assicuratore prima di programmare una procedura medica, per assicurarsi di seguire le regole che hanno in merito alle reti di fornitori, autorizzazione preventiva, terapia a gradini, ecc.
Cosa fare in caso di rifiuto
Se il tuo piano sanitario nega una richiesta per un servizio che hai già ricevuto o nega una richiesta di pre-autorizzazione, ottenere un rifiuto è frustrante. Ma un diniego non significa che non lo seipermessoavere quel particolare servizio sanitario. Invece, significa o che il tuo assicuratore non pagherà per il servizio, o che devi presentare ricorso contro la decisione e potenzialmente averla coperta se il tuo ricorso ha esito positivo.
Se sei disposto a pagare tu stesso il trattamento, di tasca tua, probabilmente sarai in grado di avere il servizio di assistenza sanitaria senza ulteriori ritardi.
Se non puoi permetterti di pagare di tasca tua, o se preferisci non farlo, potresti voler esaminare la causa del diniego per vedere se riesci a capovolgerlo. Questo processo è chiamato appello contro un diniego e può essere fatto in risposta a un diniego di autorizzazione preventiva o al diniego di un reclamo post-servizio.
Tutti i piani sanitari non acquisiti hanno un processo in atto per fare appello ai dinieghi, che è stato codificato dall'Affordable Care Act (i piani acquisiti avranno generalmente il proprio processo di ricorso, ma non devono rispettare i requisiti specifici dell'ACA per un processo di ricorso interno ed esterno). La procedura di ricorso sarà delineata nelle informazioni che ricevi quando ti viene comunicato che il tuo reclamo o la tua richiesta di pre-autorizzazione è stata rifiutata.
Segui attentamente la procedura di ricorso del tuo piano sanitario. Tieni una buona registrazione di ogni passo che hai fatto, quando lo hai fatto e con chi hai parlato se stai facendo cose al telefono. Nella maggior parte dei casi, anche l'ufficio del medico sarà strettamente coinvolto nel processo di ricorso e gestirà una buona parte della documentazione necessaria che deve essere inviata all'assicuratore.
Se non sei in grado di risolvere il problema lavorando internamente al tuo piano sanitario, puoi richiedere una revisione esterna del rifiuto. Ciò significa che un'agenzia governativa o un'altra terza parte neutrale esaminerà il rifiuto della tua richiesta (non è garantito l'accesso a una revisione esterna se il tuo piano sanitario è stato approvato, ma il piano può comunque offrirlo volontariamente).
