Spiegazione dei benefici dell'assicurazione sanitaria obbligatoria

Le prestazioni obbligatorie (note anche come "prestazioni assicurative sanitarie obbligatorie" e "mandati") sono prestazioni necessarie per coprire il trattamento di condizioni di salute specifiche, alcuni tipi di operatori sanitari e alcune categorie di persone a carico, come i bambini posti in adozione. Un certo numero di benefici sanitari sono imposti dalla legge statale, dalla legge federale o, in alcuni casi, da entrambe. Tra il governo federale e gli stati esistono migliaia di mandati di assicurazione sanitaria.

Sebbene i mandati continuino ad essere aggiunti come requisiti di assicurazione sanitaria, sono controversi. I sostenitori dei pazienti affermano che i mandati aiutano a garantire un'adeguata protezione assicurativa sanitaria, mentre altri lamentano che i mandati aumentano il costo dell'assistenza sanitaria e dell'assicurazione sanitaria.

Leggi sui benefici dell'assicurazione sanitaria obbligatoria

Le leggi sull'assicurazione sanitaria obbligatorie approvate a livello federale o statale di solito rientrano in una delle tre categorie:

• Requisito che i piani sanitari coprano vari servizi o trattamenti sanitari, come trattamento per abuso di sostanze, contraccezione, fecondazione in vitro, servizi di maternità, farmaci da prescrizione e smettere di fumare.
• Un requisito che i piani sanitari includano la copertura per il trattamento da parte di fornitori diversi dai medici, come agopuntori, chiropratici, infermiere ostetriche, terapisti occupazionali e assistenti sociali.
• Un requisito per cui i piani sanitari coprono le persone a carico e altre persone correlate, come figli adottivi, studenti a carico, nipoti e partner domestici.

Le leggi sulle prestazioni obbligatorie si applicano molto spesso alla copertura assicurativa sanitaria offerta dai datori di lavoro e all'assicurazione sanitaria privata acquistata da individui, attraverso le borse di assicurazione sanitaria o fuori borsa. Ma ci sono anche mandati che si applicano a Medicare e Medicaid / CHIP.

I mandati statali non si applicano ai piani sanitari di gruppo autoassicurati in quello stato, poiché i piani autoassicurati sono regolati dalla legge federale (ERISA) piuttosto che dalla legge statale. Quindi, ad esempio, se uno stato richiede piani sanitari per coprire la vasectomia (alcuni lo hanno), oltre alla copertura contraccettiva femminile richiesta dalla legge federale, quel mandato si applicherebbe ai piani di mercato individuali e ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro in cui il datore di lavoro acquista copertura da una compagnia di assicurazioni. Ma non si applicherebbe ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro in cui il datore di lavoro si autoassicura, che è ciò che fa la maggior parte dei datori di lavoro molto grandi (tipicamente contraggono con una compagnia di assicurazioni per amministrare i benefici, quindi i dipendenti avranno carte d'identità che hanno il nome di una compagnia di assicurazioni). Tra i lavoratori con copertura sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro, il 61% era coperto da piani autoassicurati nel 2019. Quindi i benefici statali in realtà non si applicano alla maggior parte delle persone che ottengono la propria assicurazione da un piano sponsorizzato dal datore di lavoro.

Benefici assicurativi obbligatori e costo dell'assicurazione sanitaria

La maggior parte delle persone, a favore o contro il mandato, concorda sul fatto che i benefici sanitari obbligatori aumentano i premi dell'assicurazione sanitaria. A seconda del beneficio obbligatorio e del modo in cui tale beneficio è definito, l'aumento del costo di un premio mensile può aumentare da meno dell'1% a più del 5%.

Cercare di capire come un beneficio obbligatorio avrà un impatto su un premio assicurativo è molto complicato. Le leggi sul mandato differiscono da stato a stato e anche per lo stesso mandato, le norme e i regolamenti possono variare.

Ad esempio, la maggior parte degli stati impone la copertura per i chiropratici, ma il numero di visite consentite può variare da stato a stato. Uno stato può limitare il numero di visite chiropratiche a quattro all'anno, mentre un altro stato può richiedere agli assicuratori di coprire fino a 12 visite chiropratiche ogni anno. Poiché i servizi di chiropratico possono essere costosi, l'impatto sui premi dell'assicurazione sanitaria può essere maggiore nello stato con un vantaggio più generoso.

Un altro esempio è la copertura dell'infertilità, che non è richiesta dalla legge federale ma è richiesta da diversi stati. In questi stati, c'è un'ampia variazione in termini di ciò che deve essere coperto in termini di trattamento dell'infertilità, il che significa che l'impatto sui premi varia in modo significativo da stato a stato.

Inoltre, potrebbe anche essere la mancanza di mandatiaumentareil costo dei premi dell'assicurazione sanitaria e sanitaria. Se qualcuno che ha un problema medico non riceve l'assistenza sanitaria necessaria perché non è coperta dalla sua assicurazione, potrebbe ammalarsi e avere bisogno di servizi più costosi in futuro. Un esempio di ciò è il fatto che le cure dentistiche per adulti non sono uno dei benefici per la salute essenziali imposti dall'ACA, né le cure dentistiche per adulti devono essere coperte da Medicaid (alcuni stati includono la copertura dentale nei loro programmi Medicaid, mentre altri donano La conseguente mancanza di accesso a cure odontoiatriche a prezzi accessibili può provocare gravi complicazioni a lungo termine.

Benefici sanitari obbligatori federali

La legge federale comprende una serie di mandati in materia di assicurazioni:

Benefici per la salute essenziali ACA (EHB)
L'Affordable Care Act è stato un cambiamento fondamentale in termini di benefici sanitari obbligatori, creando un piano universale in termini di benefici per la salute essenziali che devono essere inclusi in ogni nuovo piano sanitario individuale e di piccoli gruppi in ogni stato. Il requisito di includere gli EHB si applica a tutti i piani individuali e per piccoli gruppi con data di entrata in vigore dal 1 ° gennaio 2014 o successiva. L'elenco degli EHB include:

• Servizi ambulatoriali (cure ambulatoriali)
• Servizi di emergenza
• Ricovero (cure ospedaliere)
• Maternità e cura del neonato
• Servizi di salute mentale e disturbi da uso di sostanze
• Farmaci da prescrizione
• Servizi e dispositivi riabilitativi e abilitativi
• Servizi di laboratorio
• Cure preventive e gestione delle malattie croniche (alcune cure preventive specifiche sono gratuite su tutti i nuovi piani, indipendentemente dal fatto che il membro del piano abbia soddisfatto la franchigia).
• Servizi pediatrici, compresa la cura orale e della vista (adultoNon è necessario coprire la copertura dentale e visiva, e c'è una certa flessibilità in termini di mandati per l'odontoiatria pediatrica).

All'interno dei parametri di quelle categorie generali EHB, ogni stato definisce il proprio piano di riferimento, con gli assicuratori che modellano i loro piani individuali e per piccoli gruppi sul piano di riferimento EHB dello stato. Quindi, anche se tutti i nuovi piani individuali e per piccoli gruppi devono coprire tutti degli EHB, le specifiche della copertura varieranno da uno stato all'altro e dipenderanno dai vari mandati di copertura che ogni stato impone.

Ad eccezione delle cure preventive e dei servizi di ricovero, gli EHB lo fannonondevono essere coperti da piani per grandi gruppi ("grande gruppo" generalmente significa piani offerti da datori di lavoro con più di 50 dipendenti, sebbene vi siano quattro stati in cui "piccolo gruppo" include datori di lavoro con un massimo di 100 dipendenti).

Tuttavia, i piani per gruppi numerosi tendono ad essere abbastanza solidi. E alcuni altri mandati (ad esempio, il requisito, descritto di seguito, che tutti i piani offerti dai datori di lavoro con 15 o più dipendenti coprano l'assistenza alla maternità) si applicano al mercato dei grandi gruppi.

Copertura continuativa COBRA
COBRA è una legge federale che garantisce ad alcuni ex dipendenti e ai loro familiari il diritto di continuare la copertura per un massimo di 18-36 mesi. (COBRA si applica solo ai datori di lavoro con 20 o più dipendenti, ma molti stati hanno leggi statali sulla continuazione che consentono ai dipendenti di continuare la loro copertura dopo aver perso l'accesso al piano di un datore di lavoro più piccolo).

Copertura dei figli adottivi
Alcuni piani sanitari devono fornire una copertura ai bambini affidati a famiglie in adozione alle stesse condizioni che si applicano ai bambini naturali, indipendentemente dal fatto che l'adozione sia diventata definitiva o meno.

Benefici per la salute mentale
Se un piano sanitario copre i servizi di salute mentale, i limiti in dollari annuali o a vita devono essere uguali o superiori ai limiti per le prestazioni mediche regolari. Questo è noto come parità di salute mentale e deriva da una legge federale emanata nel 1996.

Soggiorni ospedalieri minimi per neonati e madri
Ai sensi del Newborns and Mothers ’Health Protection Act del 1996, i piani sanitari non possono limitare i benefici per la durata della degenza ospedaliera correlata al parto per la madre o il neonato.

Chirurgia ricostruttiva dopo mastectomia
Un piano sanitario deve fornire a qualcuno che sta ricevendo benefici legati a una mastectomia una copertura per la ricostruzione del seno su cui è stata eseguita una mastectomia.

Americans with Disabilities Act (ADA)
Alle persone disabili e non disabili devono essere concesse le stesse prestazioni per quanto riguarda premi, franchigie, limiti di copertura e periodi di attesa per condizioni preesistenti.

Legge sul congedo familiare e medico (FMLA)
Richiede a un datore di lavoro di mantenere la copertura sanitaria per la durata di un congedo FMLA.

Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA)
Dà a un dipendente il diritto alla continuazione della copertura sanitaria in base ai piani sanitari del datore di lavoro durante l'assenza dal lavoro a causa del servizio nei servizi in divisa.

Legge sulla discriminazione in caso di gravidanza
I piani sanitari gestiti da datori di lavoro con 15 o più dipendenti devono fornire lo stesso livello di copertura per la gravidanza come per altre condizioni. Questa è stata la legge federale dalla fine degli anni '70. Ma per le persone che acquistano un'assicurazione sanitaria nel mercato individuale, la maggior parte dei piani disponibili per l'acquisto non includeva affatto i benefici di maternità fino al 2014. Alcuni stati avevano imposto una copertura di maternità per i loro mercati individuali prima del 2014, ma non c'erano requisiti federali fino a quando l'ACA non includeva la copertura di maternità come beneficio sanitario essenziale.

Benefici sanitari obbligatori statali

Gli stati differiscono notevolmente nel numero e nel tipo di benefici obbligatori, ma in tutti i 50 stati ci sono circa 2.000 mandati di benefici che sono stati messi in atto negli ultimi 30 anni.

È possibile trovare informazioni sui singoli mandati statali da diverse fonti:

• Il dipartimento assicurativo del tuo stato, a cui puoi accedere dal sito web della National Association of Insurance Commissioners
• La Conferenza nazionale dei legislatori statali (NCSL)
• La raccolta dei fatti sulla salute dello Stato della Kaiser Family Foundation

Secondo l'ACA, tutti i nuovi piani individuali e per piccoli gruppi (in vigore dal 2014) in tutti gli stati devono includere la copertura per gli EHB, devono avere reti di fornitori adeguate e devono coprire condizioni preesistenti ed essere emessi senza riguardo per la storia medica.

Questo è lo standard minimo a cui devono aderire i piani, ma gli stati possono andare oltre i requisiti dell'ACA. Alcuni esempi di ulteriori mandati di benefici specifici dello stato sono la copertura dell'infertilità, la copertura dell'autismo e la limitazione dei costi vivi per le prescrizioni.

Ma ci sono regole che richiedono agli stati, piuttosto che agli assicuratori, di coprire il costo di nuovi mandati di benefici che vanno oltre i requisiti dell'ACA. Per questo motivo, alcuni stati hanno scelto di applicare nuovi mandati solo ai piani per gruppi di grandi dimensioni, che non sono soggetti ai requisiti essenziali di prestazioni sanitarie dell'ACA. Ma come descritto sopra, i piani autoassicurati sono regolamentati da norme federali piuttosto che statali supervisione, quindi non sono soggetti a nuovi requisiti imposti dagli stati; la maggior parte dei piani per gruppi molto grandi è autoassicurata.