Se sei nuovo nell'assicurazione sanitaria, ci sono sette concetti di base che devi comprendere per evitare brutte sorprese finanziarie. Se non capisci questi concetti chiave, non sarai in grado di scegliere un piano sanitario con saggezza o utilizzare la tua assicurazione sanitaria in modo efficace.
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Condivisione dei costi
La tua compagnia di assicurazione sanitaria non pagherà tutte le tue spese sanitarie coperte. Sei responsabile del pagamento di una parte delle tue bollette sanitarie anche quando hai un'assicurazione sanitaria. Questo è noto come condivisione dei costi perché condividi il costo della tua assistenza sanitaria con la tua compagnia di assicurazione sanitaria.
Per chiarire un punto di potenziale confusione, "coperto" non significa necessariamente che il piano sanitario pagherà il servizio. Significa che il servizio è considerato necessario dal punto di vista medico ed è qualcosa che il tuo piano sanitario pagheràse hai soddisfatto i tuoi obblighi di condivisione dei costi, che includono franchigie, copayments e coassicurazione.
I tre meccanismi di condivisione dei costi più comuni sono franchigie, copayments e coassicurazione. Alcuni piani sanitari utilizzano tutte e tre le tecniche, mentre altri possono utilizzarne solo una o due. Se non comprendi i requisiti di condivisione dei costi del tuo piano sanitario, non puoi sapere quanto dovrai pagare per un dato servizio di assistenza sanitaria.
Nota che se acquisti un piano argento nella borsa delle assicurazioni sanitarie nel tuo stato e il tuo reddito ti rende idoneo a riduzioni di condivisione dei costi, i tuoi costi diretti saranno inferiori a quanto sarebbero altrimenti.
Ilfranchigiaè quello che devi pagare ogni anno prima che la tua copertura assicurativa sanitaria entri in vigore completamente e inizi a pagare la sua quota. Ad esempio, se hai una franchigia di $ 1.000, devi pagare i primi $ 1.000 delle tue bollette sanitarie (per i servizi che contano per la franchigia, invece di essere coperti da un copay) prima che la tua compagnia di assicurazione sanitaria inizi a pagare. Una volta che hai pagato $ 1.000 per le tue spese sanitarie, hai "soddisfatto la franchigia" quell'anno e non dovrai pagare alcuna franchigia fino al prossimo anno (tieni presente che se hai Original Medicare, la tua franchigia Parte A è per periodo di beneficio anziché per anno).
Grazie all'Affordable Care Act, la tua compagnia di assicurazione sanitaria non-grandfathering deve ora pagare per alcune cure sanitarie preventive senza che tu debba pagare prima la franchigia. Ciò significa che il tuo piano pagherà cose come l'esame fisico annuale e lo screening mammografico anche se non hai ancora raggiunto la franchigia (nota che non tutte le cure preventive sono gratuite; l'elenco è abbastanza specifico). Tuttavia, se ti sloghi la caviglia o prendi l'influenza, dovrai soddisfare la tua franchigia (e / o le quote di partecipazione) prima che il tuo assicuratore paghi.
Ulteriori informazioni sulle franchigie in "Franchigia: cos'è e come funziona".
Copaymentssono un importo fisso, di solito molto inferiore alla franchigia, che paghi ogni volta che ricevi un particolare tipo di servizio sanitario. Ad esempio, potresti avere un pagamento di $ 40 per vedere un medico. Ciò significa che ogni volta che visiti il medico, paghi $ 40 se il conto del medico è di $ 60 o $ 600. La tua compagnia di assicurazioni paga il resto. Ma tieni presente che la visita con copertura del pagamento potrebbe includere anche servizi che contano ai fini della franchigia, il che significa che riceverai una fattura separata per tali servizi. Ad esempio, se il medico preleva il sangue e lo invia al laboratorio per l'analisi, il costo del lavoro di laboratorio potrebbe essere conteggiato ai fini della franchigia, il che significa che sarai responsabile di parte o di tutto quel costo oltre al pagamento ( supponendo che tu non abbia ancora soddisfatto la tua franchigia e la coassicurazione, se applicabile, le responsabilità).
Coassicurazioneè una percentuale della bolletta che paghi ogni volta che ricevi un particolare tipo di servizio di assistenza sanitaria (non è la stessa cosa di un copayment; un copayment è un importo fisso, mentre la coassicurazione è una percentuale del costo). Si applica la coassicurazionedopo aver raggiunto la franchigia ma prima di aver raggiunto il massimo di tasca propria. Ad esempio, supponiamo che tu abbia una franchigia di $ 1.000 che hai già pagato per l'anno, un massimo di $ 5.000 e una coassicurazione del 30% per il ricovero ospedaliero. Supponiamo ora che tu abbia una fattura ospedaliera che arriva a $ 10.000 dopo l'applicazione dello sconto negoziato dalla rete. In tal caso, pagherai $ 3.000 e la tua compagnia di assicurazioni pagherà $ 7.000.
Massimo fuori dalla tasca
Ma cosa succede se il conto dell'ospedale è invece di $ 100.000? Significa che sei pronto per $ 30.000? No, perché il massimo out-of-pocket entrerà in vigore dopo che la tua quota della fattura di coassicurazione raggiunge $ 4.000 (poiché il tuo massimo out-of-pocket è $ 5.000 in questo esempio e hai già pagato la tua franchigia, $ 4.000 è il resto di il tuo obbligo di condivisione dei costi, ma in questo esempio, la tua responsabilità di coassicurazione potrebbe essere inferiore a $ 4.000 se avessi pagato anche i pagamenti durante tutto l'anno). Una volta che le spese vive totali per le spese coperte raggiungono il limite fissato dal piano, in questo caso $ 5.000, il piano inizia a pagare il 100% del costo dell'assistenza coperta per il resto dell'anno.
Quindi il massimo out-of-pocket è il punto in cui puoi smettere di prendere soldi di tasca tua per pagare franchigie, copay e coassicurazione. Una volta che hai pagato abbastanza per franchigie, copays e coassicurazione per eguagliare il massimo del tuo piano sanitario, la tua assicurazione sanitaria inizierà a pagare il 100% delle tue spese sanitarie coperte per il resto dell'anno. Come la franchigia, il denaro che hai pagato per il massimo a disposizione si azzera all'inizio di ogni anno o quando passi a un nuovo piano sanitario.
Secondo le regole dell'Affordable Care Act, i piani sanitari non vincolati non possono avere massimi extra di $ 8.150 a persona ($ 16.300 per famiglia) nel 2020. I piani sanitari possono avere limiti di tasca tua inferiori a questi importi, ma non superiori Il limite dell'ACA sui costi vivi si applica solo ai servizi ricevuti da fornitori in rete e considerati benefici per la salute essenziali.
Reti di provider
La maggior parte dei piani sanitari ha fornitori di servizi sanitari che hanno stipulato un accordo con il piano sanitario per fornire servizi a tariffe scontate. Insieme, questi fornitori di servizi sanitari sono noti come la rete di fornitori del piano sanitario. Una rete di fornitori comprende non solo medici, ma anche ospedali, laboratori, centri di terapia fisica, strutture per radiografie e imaging, aziende sanitarie domiciliari, hospice, aziende di apparecchiature mediche, centri di chirurgia ambulatoriale, centri di cure urgenti, farmacie e una miriade di altri tipi di fornitori di servizi sanitari.
Gli operatori sanitari sono chiamati "in rete" se fanno parte della rete di fornitori del tuo piano sanitario e "fuori rete" se non fanno parte della rete di fornitori del tuo piano.
Il tuo piano sanitario vuole che tu utilizzi fornitori in rete e ti fornisce incentivi per farlo. Alcuni piani sanitari, di solito HMO e EPO, non pagheranno nulla per le cure mediche che ricevi da fornitori di servizi sanitari esterni alla rete. Paghi tu stesso l'intero conto se esci dalla rete.
Altri piani sanitari, in genere PPO e piani POS, pagano una parte del costo delle cure che ricevi da fornitori esterni alla rete, ma meno di quanto pagano se utilizzi un fornitore in rete. Ad esempio, il mio PPO richiede una copay di $ 45 per vedere un medico specializzato in rete, ma il 50% di coassicurazione se vedo invece uno specialista fuori rete. Invece di pagare $ 45 per vedere un cardiologo in rete, potrei finire per pagare $ 200- $ 300 per vedere un cardiologo fuori rete, a seconda dell'importo del conto.
Ed è sempre importante capire che i fornitori fuori rete non sono obbligati ad accettare nulla di meno dell'intero importo che addebitano per un determinato servizio. I fornitori in rete hanno firmato contratti con la compagnia di assicurazioni, concordando di accettare una tariffa negoziata per ogni servizio. Questo è il motivo per cui la tua spiegazione dei benefici potrebbe dire che il fornitore ha fatturato $ 200, ma $ 50 sono stati cancellati, con i restanti $ 150 divisi tra il paziente e la compagnia assicurativa in base alle specifiche del piano sanitario. Il provider in rete non può quindi inviarti una fattura per gli altri $ 50: la cancellazione fa parte dei loro obblighi contrattuali.
Ma i fornitori fuori rete non hanno tali obblighi contrattuali. Supponiamo che tu veda un provider fuori rete che fattura $ 300 per un determinato servizio e che il tuo piano assicurativo paghi il 50% per i servizi fuori rete. Ciò non significa, tuttavia, che il tuo assicuratore pagherà il 50% di $ 300. Invece, pagheranno il 50% dell'importo normale e abituale che hanno per quel servizio. Diciamo che è $ 200. In tal caso, il tuo assicuratore pagherà $ 100 (50% di $ 200). E il fornitore fuori rete può bilanciare la fatturazione per il resto delle spese, che ammonteranno a $ 200 di tasca tua.
Autorizzazione preventiva
La maggior parte dei piani sanitari non ti consentirà di ottenere i servizi di assistenza sanitaria che desideri, quando e dove desideri. Poiché il tuo piano sanitario sta pagando almeno una parte del conto (o lo conteggia ai fini della franchigia), vorrà assicurarsi che tu abbia effettivamente bisogno dell'assistenza sanitaria che stai ricevendo e che la stai ricevendo in modo ragionevolmente economico .
Uno dei meccanismi utilizzati dagli assicuratori sanitari per ottenere ciò è un requisito di pre-autorizzazione (noto anche come autorizzazione preventiva). Se il tuo piano sanitario ne ha uno, significa che devi ottenere l'autorizzazione del piano sanitario prima di ottenere un particolare tipo di servizio sanitario. Se non ottieni prima l'autorizzazione, il piano sanitario rifiuterà di pagare e sarai bloccato con il conto.
Sebbene gli operatori sanitari di solito assumano il ruolo guida nell'ottenere i servizi pre-autorizzati per tuo conto, alla fine èla tua responsabilitàper assicurarsi che tutto ciò che deve essere pre-autorizzato sia stato pre-autorizzato. Dopotutto, sei tu quello che finisce per pagare se questo passaggio viene saltato, quindi il dollaro si ferma letteralmente con te.
Reclami
La tua compagnia di assicurazione sanitaria non può pagare bollette di cui non è a conoscenza. Una richiesta di assicurazione sanitaria è il modo in cui i piani sanitari vengono informati di una fattura sanitaria. Nella maggior parte dei piani sanitari, se utilizzi un fornitore in rete, tale fornitore invierà automaticamente la richiesta di risarcimento alla tua assicurazione sanitaria. Tuttavia, se utilizzi un provider esterno alla rete, potresti essere il responsabile della presentazione del reclamo.
Anche se pensi che il tuo piano sanitario non pagherà nulla per una richiesta di risarcimento, dovresti comunque presentarla. Ad esempio, se pensi che il tuo piano sanitario non pagherà perché non hai ancora raggiunto la franchigia, dovresti presentare la richiesta in modo che il denaro che stai pagando venga accreditato per la franchigia. Se il tuo piano sanitario non sa che hai speso $ 300 per il trattamento di una distorsione alla caviglia, non può accreditare quei $ 300 per la tua franchigia.
Inoltre, se hai un conto di spesa flessibile che ti rimborsa le spese sanitarie non pagate dalla tua assicurazione sanitaria, la FSA non ti rimborserà fino a quando non dimostrerai che la tua assicurazione sanitaria non ha pagato. L'unico modo per dimostrarlo è presentare il reclamo al tuo assicuratore.
Premi
Il denaro che paghi per acquistare l'assicurazione sanitaria è chiamato premio dell'assicurazione sanitaria. Devi pagare i premi dell'assicurazione sanitaria ogni mese o ogni periodo di paga se il tuo piano è ottenuto tramite il tuo datore di lavoro. Se non paghi i premi dell'assicurazione sanitaria entro la fine del periodo di grazia, è probabile che la tua copertura assicurativa sanitaria venga annullata.
A volte non paghi tu stesso l'intero premio mensile. Questo è comune quando ottieni la tua assicurazione sanitaria attraverso il tuo lavoro. Una parte del premio mensile viene prelevata da ciascuna delle tue buste paga, ma il tuo datore di lavoro paga anche una parte del premio mensile. Questo è utile poiché non ti stai assumendo l'intero onere da solo, ma rende più difficile capire il vero costo e valore della tua assicurazione sanitaria.
Se acquisti la tua assicurazione sanitaria sulla borsa di assicurazione sanitaria Affordable Care Act del tuo stato, potresti qualificarti per un sussidio governativo per aiutarti a pagare i premi mensili. I sussidi si basano sul tuo reddito e vengono pagati direttamente alla tua compagnia di assicurazione sanitaria per rendere più conveniente la tua quota del premio mensile. Ulteriori informazioni sui sussidi per l'assicurazione sanitaria Affordable Care Act in "Posso ricevere assistenza per il pagamento dell'assicurazione sanitaria?"
Iscrizione aperta e Iscrizione speciale
Non puoi iscriverti all'assicurazione sanitaria quando vuoi; puoi iscriverti all'assicurazione sanitaria solo in determinati orari. Questo per impedire alle persone di cercare di risparmiare denaro aspettando fino a quando non si ammalano per acquistare un'assicurazione sanitaria.
È possibile sottoscrivere un'assicurazione sanitaria durante il periodo di iscrizione aperta.
- La maggior parte dei datori di lavoro ha un periodo di iscrizione aperto una volta all'anno, di solito in autunno.
- Medicare ha un periodo di iscrizione aperto ogni autunno (ma solo per i piani Medicare Advantage e Parte D; nella maggior parte degli stati, non esiste un periodo di iscrizione aperto annuale per i piani Medigap).
- Gli scambi di assicurazioni sanitarie Affordable Care Act hanno anche un periodo di iscrizione aperto una volta all'anno (nella maggior parte degli stati, va dal 1 novembre al 15 dicembre, ma alcuni stati hanno periodi di iscrizione estesi) e la stessa finestra di iscrizione si applica ai piani di mercato individuali acquistati al di fuori lo scambio.
Se non ti iscrivi all'assicurazione sanitaria durante il periodo di iscrizione aperta, dovrai attendere fino al successivo periodo di iscrizione aperta, di solito un anno dopo, per la tua prossima opportunità.
Un'eccezione a questa regola, innescata da determinati eventi, è un periodo di iscrizione speciale. Un periodo di iscrizione speciale è un breve periodo in cui ti è consentito iscriverti a un'assicurazione sanitaria anche se non è un'iscrizione aperta. I periodi di iscrizione speciali vengono solitamente attivati quando si perde l'assicurazione sanitaria esistente o si cambia la dimensione della famiglia. Ad esempio, se perdi (o esci) il tuo lavoro e quindi la tua assicurazione sanitaria basata sul lavoro, ciò attiverebbe un periodo di iscrizione speciale, sia nel mercato individuale che per un altro piano sponsorizzato dal datore di lavoro per il quale sei idoneo, durante il quale puoi iscriverti a un piano sanitario anche se non è aperta l'iscrizione.
Tieni presente che i periodi di iscrizione speciali nel mercato individuale (compresi i piani acquistati tramite la borsa delle assicurazioni sanitarie nel tuo stato) durano per almeno 60 giorni, mentre i piani sponsorizzati dal datore di lavoro devono offrire solo periodi di iscrizione speciali di 30 giorni.
Ulteriori informazioni sui periodi di iscrizione speciali, su come funzionano e su cosa li attiva in "Che cos'è un periodo di iscrizione speciale?"
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