I premi dell'assicurazione sanitaria aumenteranno in caso di sinistro?

La maggior parte delle persone è abbastanza abituata all'idea che un reclamo importante sulla propria polizza di assicurazione auto o sulla polizza del proprietario di casa possa innescare un aumento del premio (si noti che questo certamente non è sempre il caso) .Quindi è un malinteso comune che lo stesso sia vero per l'assicurazione sanitaria.

Ma non è così, e non era così anche prima che l'Affordable Care Act riformasse il mercato dell'assicurazione sanitaria.

Nessuna fluttuazione del premio basata su richieste individuali

Anche prima del 2014, quando l'assicurazione sanitaria nel mercato individuale era sottoscritta dal punto di vista medico in quasi tutti gli stati, non era previsto l'adeguamento del premio di un determinato assicurato in base a una richiesta di indennizzo. Una volta che la persona era stata assicurata, non vi era alcun margine di manovra per adeguare la tariffa di quella persona indipendentemente dal resto del pool di rischio.

I vecchi tempi: sottoscrizione medica

Prima del 2014, c'era flessibilità in tutti gli stati tranne cinque per la creazione di assicurazioni sanitarieinizialetariffe basate sulla storia medica del richiedente, quindi a un richiedente con condizioni preesistenti potrebbe essere stato offerto un piano, ma con un premio superiore alle tariffe standard.

Questa era un'alternativa alle esclusioni di condizioni preesistenti, in cui la condizione preesistente semplicemente non sarebbe stata coperta affatto e gli aumenti del tasso iniziale variavano tipicamente dal 10% al 100%, a seconda della gravità della condizione (e circa 13 % dei richiedenti non è stato in grado di ottenere un piano nel mercato privato prima del 2014, poiché le loro condizioni preesistenti erano considerate troppo rischiose per gli assicuratori da accettare, anche con tassi più elevati o riders di esclusione).

Ma una volta assicurato, i reclami futuri non si tradurranno in un aumento del tasso unico per il tuo piano. Se il tuo piano includesse un aumento della tariffa iniziale, questo rimarrebbe con te. Quindi, se il tuo premio fosse adeguato al rialzo del 25% durante il processo di sottoscrizione, continuerebbe ad essere superiore del 25% rispetto alla tariffa standard negli anni futuri. Ma se in seguito avessi un reclamo, anche molto grande, la tua variazione della tariffa per l'anno successivo sarebbe la stessa della variazione della tariffa per tutti gli altri con lo stesso piano nella tua area geografica. [Questo in aggiunta alle modifiche delle tariffe che si applicano in base all'età; esisteva e continua a esistere un sistema di classificazione in base all'età che applica aumenti dei premi basati sull'età più significativi man mano che le persone invecchiano. Ma ancora una volta, questo è uniforme per tutti gli assicurati e non varia in base alle richieste di risarcimento.]

Gli aumenti delle tariffe sono sempre stati guidati dai sinistri, ma i sinistri totali sono distribuiti tra tutti gli assicurati in un dato pool, che in genere include altre persone con lo stesso piano nella stessa area. Quindi, se molte persone nel pool di rischio avessero richieste significative, i tassi di tutti potrebbero aumentare drasticamente nel prossimo anno. Ma aumenterebbero della stessa percentuale per tutti in quel particolare pool di rischio, indipendentemente dal fatto che avessero un credito di grandi dimensioni, un reclamo piccolo o nessun reclamo.

Le riforme del rating dell'ACA

Ai sensi dell'Affordable Care Act, per i piani sanitari acquistati nei mercati individuali e di piccoli gruppi, non c'è più alcuna flessibilità per gli assicuratori di adeguare le tariffe in base alla storia medica o al sesso del richiedente. Le tariffe in questi mercati possono variare solo in base all'età, all'area geografica (ad esempio, il codice postale) e all'uso del tabacco (11 stati e il Distretto della Columbia hanno fatto un ulteriore passo avanti e hanno vietato o ulteriormente limitato i supplementi per il tabacco sui piani di assicurazione sanitaria E alcune compagnie di assicurazione hanno scelto di non imporre supplementi per il tabacco, anche negli stati in cui sono autorizzati a farlo).

Quindi oggi, un richiedente che è nel mezzo di una cura per il cancro pagherà lo stesso prezzo di un altro richiedente che è perfettamente sano, purché scelga lo stesso piano, viva nella stessa zona, abbia entrambi la stessa età e abbia lo stesso tabacco stato.

E col passare del tempo, continueranno ad avere tariffe uguali tra loro, indipendentemente dal fatto che uno di loro abbia presentato reclamo alla compagnia di assicurazione sanitaria.Le loro tariffe tenderanno ad aumentare con il tempo, ma ciò non deve essere confuso con aumenti tariffari personalizzati innescati da un reclamo.

Man mano che gli iscritti invecchiano, le loro tariffe aumentano. L'età è uno dei fattori che le compagnie di assicurazione sanitaria possono ancora utilizzare per fissare le tariffe, ma le compagnie di assicurazione sanitaria individuali e di piccoli gruppi non possono addebitare agli anziani più del triplo di quanto addebitano ai giovani (Vermont, New York e Massachusetts impongono limiti più severi: New York e Vermont non consentono agli assicuratori di utilizzare l'età come fattore di fissazione del tasso e il Massachusetts limita il rapporto a 2: 1, invece del rapporto 3: 1 consentito dalle norme federali).

E le tariffe complessive per tutti i partecipanti al piano aumenteranno in genere da un anno all'altro, in base alle richieste totali presentate da tutti i partecipanti al piano. Ma aumenteranno della stessa percentuale per le persone che hanno presentato reclami di grandi dimensioni, le persone che hanno presentato richieste di modesta entità e le persone che non hanno presentato reclami. E alcuni anni i premi diminuiscono. Lo abbiamo visto per numerosi piani nel mercato delle assicurazioni sanitarie individuali negli ultimi anni. Dopo i forti aumenti dei tassi nel 2017 e nel 2018, i tassi sono rimasti abbastanza stabili per il 2019, 2020 e 2021, con una diminuzione complessiva dei premi in molte aree del paese.

Finché il tuo piano non viene interrotto, potrai continuare a rinnovarlo da un anno all'altro (tieni presente che questo non si applica ai piani di assicurazione sanitaria a breve termine e anche le regole di protezione dei consumatori dell'ACA non si applicano ai piani a breve termine) e le tue tariffe di rinnovo non saranno influenzate dalle tue richieste durante l'anno precedente, ma la tua tariffa cambierà della stessa percentuale di tutti gli altri nel pool geografico del tuo piano.

E dal punto di vista opposto, gli aumenti dei premi avvengono da un anno all'altro, anche se non presenti alcun reclamo. Anche in questo caso, gli aumenti dei tassi sono determinati dai sinistri totali per l'intero pool di rischio; anche se potresti non aver avuto alcun diritto, altre persone l'hanno fatto. E anche se ciò potrebbe sembrare frustrante negli anni in cui non hai crediti, apprezzerai il fatto che gli aumenti dei tassi non sono individualizzati (in base ai reclami) negli anni in cui hai un reclamo importante.

I premi per grandi gruppi dipendono dalla cronologia dei reclami del gruppo

Le restrizioni sulla variazione dei premi nel mercato individuale e dei piccoli gruppi non si applicano al mercato dell'assicurazione sanitaria di grandi gruppi (nella maggior parte degli stati, ciò significa 50 o più dipendenti, sebbene ci siano quattro stati: California, Colorado, New York e Vermont - dove i grandi gruppi hanno 100 o più dipendenti). La maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria di grandi dimensioni è autoassicurata. Ma quando i grandi datori di lavoro acquistano la copertura da una compagnia di assicurazioni, l'assicuratore può basare i premi sulla storia complessiva dei sinistri del datore di lavoro .

Per chiarire, le tariffe non variano da un dipendente all'altro in base alle richieste mediche. Ma a differenza dei mercati individuali e dei piccoli gruppi (dove i costi dei sinistri devono essere ripartiti sull'intero pool di rischi, che include tutti gli altri piani individuali o per piccoli gruppi di quell'assicuratore), la storia complessiva dei sinistri del datore di lavoro può essere presa in considerazione quando si premi nel mercato del grande gruppo. Anche in questo caso, tuttavia, non è previsto l'individuazione di un dipendente con richieste di risarcimento ad alto costo e l'aumento dei premi di quella persona indipendentemente dal resto del gruppo.

Usa il tuo piano, ma non esagerare

Il punto è che non dovresti aver paura di presentare un reclamo quando necessario. Non devi preoccuparti che di conseguenza ti ritroverai con un premio di assicurazione sanitaria più elevato.

Ma la tua richiesta farà parte del quadro totale delle richieste per il tuo piano sanitario quando saranno stabilite le tariffe del prossimo anno, quindi evitare un utilizzo eccessivo (cioè cose come andare al pronto soccorso quando le cure urgenti o un medico di base sarebbero sufficienti) avvantaggia tutti in il tuo pool di rischio.