Come funziona la revisione dell'utilizzo

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La revisione dell'utilizzo è il processo per assicurarsi che i servizi sanitari vengano utilizzati in modo appropriato ed efficiente, che è una componente chiave di un approccio basato sul valore al pagamento dell'assistenza sanitaria. L'obiettivo della revisione dell'utilizzo è assicurarsi che i pazienti ricevano le cure di cui hanno bisogno, che siano somministrate tramite metodi comprovati, forniti da un fornitore di assistenza sanitaria appropriato e consegnati in un ambiente appropriato. Ciò dovrebbe tradursi in un'assistenza di alta qualità somministrata nel modo più economico possibile e in conformità con le attuali linee guida sull'assistenza basata sull'evidenza.

Chi esegue la revisione dell'utilizzo?

L'UR è svolto da compagnie di assicurazione sanitaria, ma anche da ospedali, società di assistenza sanitaria domiciliare e una miriade di altri tipi di fornitori di assistenza sanitaria. Il governo richiede che gli ospedali dispongano di un programma di revisione dell'utilizzo efficace per poter partecipare a Medicare e Medicaid. Inoltre sono in atto protocolli di revisione dell'utilizzo dei farmaci sia per Medicare che per Medicaid, nel tentativo di ridurre l'abuso e l'abuso. di alcuni farmaci, in particolare gli oppioidi.

La revisione dell'utilizzo può essere eseguita mentre viene fornita la cura, nota come UR concomitante, o dopo che la cura è stata completata, nota come UR retrospettiva. Le revisioni dell'utilizzo possono essere effettuate anche in modo prospettico, come parte del processo di autorizzazione preventiva, quando un paziente necessita dell'approvazione della propria assicurazione sanitaria prima di poter eseguire un test o un trattamento.

L'UR è spesso, ma non sempre, svolto da infermieri. Di solito gli infermieri hanno protocolli che definiscono cos'è l'assistenza di alta qualità e da chi e in quale contesto deve essere somministrata (questo include un'analisi del fatto che un paziente debba essere ricoverato o tenuto sotto osservazione, il che cambia il modo in cui l'assicurazione sanitaria copre la degenza ospedaliera). Gli infermieri UR degli ospedali e delle aziende sanitarie domiciliari lavorano a stretto contatto con i loro colleghi infermieri UR presso le compagnie di assicurazione sanitaria, nonché con il team di miglioramento della qualità, il team di lavoro sociale, il team di pianificazione delle dimissioni e personale che si prende cura del paziente.

A volte, l'infermiera UR dell'ospedale è anche il pianificatore delle dimissioni. Quando l'UR e la pianificazione delle dimissioni sono combinate in un unico lavoro, è noto come gestione del caso.

Un esempio di revisione dell'utilizzo

Sam viene ricoverato in terapia intensiva attraverso il pronto soccorso nel cuore della notte dopo un incidente d'auto. La mattina successiva, l'infermiera UR dell'ospedale guarda la cartella clinica di Sam e annota tutti i suoi problemi medici e i trattamenti.

Consulta i suoi protocolli per assicurarsi che la terapia intensiva sia il posto migliore per curare Sam. Ad esempio, potrebbe essere che Sam trarrebbe beneficio dal trasferimento in una terapia intensiva specialistica traumatologica presso il centro traumatologico regionale. In alternativa, potrebbe essere che le ferite di Sam non siano così gravi e i suoi trattamenti non così complessi da giustificare il fatto di essere in terapia intensiva; potrebbe essere assistito in modo più efficiente ed economico nell'unità step-down di terapia intensiva o su un piano chirurgico.

Il più delle volte, scoprirà che i pazienti vengono assistiti al livello di servizio corretto, che Sam dovrebbe essere in terapia intensiva proprio dove si trova. Tuttavia, se i suoi protocolli suggeriscono che un diverso livello di cura sarebbe più appropriato, ne discuterà con il medico di Sam.

A volte il medico può fornire ulteriori informazioni che chiariscono che Sam ha ragione dove deve essere. Altre volte diventa chiaro che Sam sarebbe assistito in modo più appropriato in un contesto diverso, ad esempio l'unità di dimissione di terapia intensiva o l'unità di terapia intensiva trauma del centro regionale traumatologico. Se questo è il caso, l'infermiera UR lavora con il medico e il personale infermieristico per portare Sam dove può essere assistito al meglio e in modo più efficiente.

L'infermiera UR dell'ospedale comunica con l'infermiera UR della compagnia di assicurazione sanitaria di Sam. L'infermiera UR del piano sanitario confronta i risultati clinici e i trattamenti di Sam con i protocolli del piano sanitario. Quindi comunica all'infermiera UR dell'ospedale qualcosa secondo cui il piano sanitario approva l'ammissione e il trattamento di Sam e autorizza quattro giorni di ricovero. Potrebbe aggiungere istruzioni per contattarla se risulta evidente che Sam avrà bisogno di più di quattro giorni di ricovero.

L'infermiera UR dell'ospedale segue i progressi di Sam ogni giorno o due. Se le diventa chiaro che Sam non sarà abbastanza sano da essere dimesso prima che i quattro giorni approvati dall'infermiera UR del piano sanitario siano scaduti, contatterà l'infermiera UR del piano sanitario con un aggiornamento sulle condizioni e sui trattamenti di Sam.

Se l'ospedale notifica all'infermiera UR del piano sanitario che Sam non sarà pronto per tornare a casa quando previsto, l'infermiera UR del piano sanitario consulterà i suoi protocolli e approverà più giorni di ricovero o suggerirà un ambiente di cura alternativo più appropriato. Ad esempio, se Sam ha bisogno di una terapia fisica intensiva ma non degli altri servizi medici forniti dagli ospedali per acuti, l'infermiera UR del piano sanitario potrebbe suggerire di trasferire Sam in una struttura di riabilitazione ospedaliera dove può ottenere la terapia fisica e le cure infermieristiche di cui ha bisogno in modo più economico .

Revisione dell'utilizzo nel piano sanitario

L'UR fatto dal tuo piano sanitario è simile all'UR fatto in un ospedale ma con alcune differenze. Ad esempio, se un ricovero ospedaliero non supera l'UR al piano sanitario, il piano sanitario probabilmente negherà la richiesta quando l'ospedale invia il conto. Il tuo piano sanitario non pagherà per cure che non ritiene necessarie dal punto di vista medico o per cure non fornite in un contesto appropriato.

Parte del motivo per cui gli ospedali tendono ad avere protocolli di revisione dell'utilizzo interno così solidi è quello di evitare in primo luogo il diniego di richieste di risarcimento assicurandosi che le cure che stanno fornendo siano appropriate, efficienti e collegate a migliori risultati per i pazienti. sono processi di ricorso in atto che tu e il tuo medico o ospedale potete utilizzare se il vostro piano sanitario nega una richiesta.