Tipi di radioterapia per il cancro al seno

La radioterapia, nota anche come radioterapia, viene talvolta utilizzata per trattare il cancro al seno. Implica l'uso di radiazioni ionizzanti per uccidere le cellule tumorali, sia per scopi curativi se un tumore è localizzato, sia per cure palliative per garantire comfort e qualità della vita se una neoplasia non può essere curata. Può anche essere utilizzato nella terapia adiuvante per prevenire la recidiva del cancro dopo che il tumore è stato rimosso in una mastectomia o mastectomia.

Non tutte le donne con cancro al seno necessitano di radioterapia. È generalmente indicato nelle seguenti circostanze:

• Dopo un intervento chirurgico di conservazione del seno per uccidere tutte le cellule maligne rimanenti in modo che il cancro non ritorni
• Dopo una mastectomia se il tumore è più grande di 5 centimetri (circa 2 pollici) o se i linfonodi vicini hanno evidenza di cancro
• Con il cancro al seno in stadio 4, quando il cancro si è diffuso (metastatizzato) dal seno ad altri organi del corpo

In generale, ci sono due tipi di radioterapia usati per curare il cancro al seno: la radiazione a fasci esterni e la brachiterapia (nota anche come radioterapia interna), ognuna con il suo scopo e le sue indicazioni specifiche.

Come funziona

Le radiazioni vengono applicate alle cellule tumorali per impedirne la crescita. Le cellule cancerose sono diverse dalle cellule normali in quanto sono "immortali". Piuttosto che subire l'apoptosi (morte cellulare programmata) in modo che le vecchie cellule possano essere sostituite con quelle nuove, le cellule tumorali continuano a moltiplicarsi senza impedimenti. Inoltre, lo fanno a un ritmo accelerato, consentendo loro di infiltrarsi e soppiantare i tessuti normali.

La radioterapia agisce danneggiando il materiale genetico di una cellula cancerosa (DNA). In tal modo, la radiazione induce l'apoptosi e uccide efficacemente la cellula cancerosa. Oltre la sede del tumore, la radiazione può essere utilizzata per eliminare il cancro dai linfonodi vicini.

Per ridurre al minimo i danni ai tessuti vicini, l'area interessata verrà prima mappata utilizzando uno studio di imaging 3D, tipicamente tomografia computerizzata (TC). Questo non include solo il sito del tumore ma i tessuti circostanti, chiamati margini, dove le cellule tumorali si uniscono a quelle normali.

Una volta mappato, il sito del tumore può essere irradiato da diverse angolazioni sia esternamente (con fasci di radiazioni ionizzanti) che internamente (con materiali radioattivi incapsulati). Sono in fase di sviluppo tecniche più recenti che combinano l'imaging in tempo reale con l'effettiva procedura di radiazione.

Radiazione del fascio esterno

La radiazione a fascio esterno è la forma più comune di radioterapia utilizzata nel cancro al seno e viene erogata da una macchina che emette un singolo fascio di raggi X ad alta intensità da più direzioni. La procedura è indolore e relativamente veloce, ma può causare effetti collaterali.

Le aree di irradiazione possono variare a seconda che sia stata sottoposta a mastectomia o nodulectomia e se i linfonodi vicini sono interessati. Le linee guida per la radiazione del fascio esterno possono essere ampiamente descritte come segue:

• Se hai subito una mastectomia e non sono coinvolti i linfonodi, la radiazione verrebbe concentrata sulla parete toracica, sulla cicatrice della mastectomia e sui tessuti in cui sono stati posizionati i drenaggi chirurgici.
• Se hai subito una nodulectomia, è probabile che l'intero seno venga irradiato (indicato come radiazione del seno intero) con un ulteriore aumento di radiazioni nell'area in cui è stato rimosso il tumore (cioè il letto tumorale).
• Se sono coinvolti i linfonodi ascellari, la radiazione può essere erogata sotto l'ascella e, in alcuni casi, ai linfonodi sopraclaveari sopra la clavicola e ai linfonodi mammari interni al centro del torace.

Le radiazioni possono essere utilizzate anche con la chemioterapia se un tumore non può essere rimosso chirurgicamente.In caso di cancro al seno infiammatorio, una forma aggressiva che si diffonde attraverso i canali linfatici nel seno, le radiazioni possono essere utilizzate dopo l'intervento chirurgico al seno e la chemioterapia.

Procedura

I trattamenti con radiazioni a fascio esterno non inizieranno fino a quando non sarai guarito da un intervento chirurgico al seno o non avrai completato la chemioterapia. L'intero programma di radioterapia (chiamato il corso) è suddiviso in trattamenti giornalieri denominati frazioni.

Prima dell'inizio della radioterapia, un radiologo mapperà l'area da trattare e, insieme all'oncologo delle radiazioni e possibilmente un dosimetrista, determinerà la dose corretta e gli angoli di irradiazione. L'oncologo può applicare piccoli segni di inchiostro o tatuaggi sulla pelle per garantire il la radiazione è focalizzata correttamente.

Parla con il tuo oncologo prima della procedura per determinare quali eventuali segni di inchiostro saranno permanenti.

Il programma tradizionale di radioterapia dell'intero seno è di cinque giorni alla settimana, dal lunedì al venerdì, per cinque o sei settimane. Ogni sessione dura tra i 15 ei 30 minuti.

In alcuni casi, può essere utilizzata l'irradiazione mammaria accelerata (ABI). Con questo, vengono somministrate dosi di radiazioni più forti in un periodo di tempo più breve. Esistono diversi tipi di ABI utilizzati quando appropriato:

• La radioterapia ipofrazionata viene utilizzata nelle donne che hanno subito una nodulectomia e non hanno evidenza di coinvolgimento dei linfonodi. Sebbene la procedura sia simile alla radiazione a fascio esterno convenzionale, la dose è maggiore e il ciclo di trattamento è ridotto a tre settimane.
• La radioterapia conforme 3D coinvolge una macchina specializzata che tratta solo il sito del tumore immediato piuttosto che l'intera mammella. Viene tipicamente utilizzato dopo una nodulectomia nelle donne senza coinvolgimento dei linfonodi. Il trattamento viene somministrato due volte al giorno per cinque giorni.
• Anche la radioterapia intraoperatoria (IORT) coinvolge apparecchiature specializzate ed è destinata a donne con tumore in stadio iniziale e nessun coinvolgimento dei linfonodi. Per questa procedura, una singola grande dose di radiazioni viene somministrata immediatamente dopo la nodulectomia mentre l'incisione è ancora aperta .

Effetti collaterali

Poiché la radiazione del fascio esterno viene erogata attraverso la pelle, può "traboccare" e influenzare altri tessuti, inclusi i polmoni, la gabbia toracica e i muscoli circostanti. Può causare effetti collaterali sia a breve che a lungo termine, a seconda delle dimensioni della dose, della durata della terapia, della posizione del tumore e della salute generale. Gli effetti collaterali comuni a breve termine includono:

• Stanchezza
• Gonfiore al seno
• Cambiamenti della pelle (inclusi arrossamento, oscuramento o desquamazione)

Questi effetti collaterali in genere si risolvono una volta completata la terapia, ma alcuni potrebbero richiedere più tempo per migliorare rispetto ad altri. I cambiamenti della pelle, in particolare, possono richiedere fino a un anno per normalizzarsi e, anche in questo caso, potrebbero non tornare completamente allo stato di pretrattamento.

Possono verificarsi anche effetti collaterali a lungo termine a causa dell'esposizione cumulativa alle radiazioni. Questi includono:

• Fibrosi indotta da radiazioni: l'indurimento del tessuto mammario, che è spesso accompagnato da una diminuzione delle dimensioni del seno e difficoltà nell'allattamento al seno
• Plessopatia brachiale: danno ai nervi localizzato con conseguente intorpidimento, dolore e debolezza del braccio
• Linfedema: ostruzione della ghiandola linfatica caratterizzata da un braccio gonfio e dai tessuti circostanti
• Osteopenia indotta da radiazioni: perdita ossea localizzata con conseguente aumento del rischio di frattura delle costole
• Angiosarcoma: una rara complicanza in cui la radioterapia scatena il cancro

In passato, la radiazione del fascio esterno rappresentava un rischio significativo di danni al cuore e ai polmoni. Le macchine di nuova generazione hanno ampiamente alleviato il rischio riducendo la dispersione delle radiazioni.

Brachiterapia

La brachiterapia, nota anche come radioterapia interna, viene utilizzata dopo una nodulectomia per irradiare la cavità chirurgica dall'interno.La radiazione viene erogata attraverso uno o più tubi, chiamati cateteri, che vengono inseriti attraverso la pelle del seno. Semi, pellet, nastri o nastri radioattivi vengono quindi inseriti nei cateteri e lasciati per diversi minuti o giorni prima di essere rimossi.

La brachiterapia può essere utilizzata con radiazione intera del seno o da sola come forma di irradiazione parziale accelerata del seno (APBI). Esistono due tipi di brachiterapia comunemente usati nel cancro al seno:

• La brachiterapia mammaria interstiziale prevede il posizionamento di diversi cateteri nel seno attraverso i quali le sorgenti di radiazioni sono strategicamente posizionate all'interno e intorno al sito del tumore.
• La brachiterapia mammaria intracavitaria, nota anche come brachiterapia con palloncino, viene utilizzata dopo una nodulectomia per fornire radiazioni alla cavità mammaria tramite un palloncino gonfiabile riempito con pellet radioattivi.

Un altro tipo di brachiterapia, noto come protesi mammarie permanenti (PBSI), può essere utilizzato nel cancro allo stadio iniziale e prevede l'impianto permanente di semi radioattivi a basso dosaggio per prevenire la recidiva del cancro. Dopo diversi mesi, i semi perderanno la loro radioattività.

Procedura

Come per la radiazione a fascio esterno, la brachiterapia richiede un'attenta mappatura della cavità chirurgica. Prima dell'erogazione della radiazione, uno o più cateteri dovrebbero essere inseriti nel seno durante la nodulectomia o in una procedura separata. I cateteri vengono tenuti in posizione per la durata della terapia con un breve tratto di tubo che si estende all'esterno del Seno.

Il tipo e la dose di materiali radioattivi (tipicamente iodio, palladio, cesio o iridio) possono variare in base all'approccio terapeutico. Possono variare da semi a velocità di dose ultra bassa (ULDR) utilizzati per PBSI a impianti ad alta velocità di dose (HDR) comunemente usati per APBI.

Una volta stabilite la dose corretta e le coordinate, il catetere esterno viene collegato ad una macchina, denominata post-caricatore, che alimenta la sorgente radioattiva attraverso i cateteri e li rimuove una volta completata la frazione.

Rispetto alle cinque-sei settimane necessarie per la radioterapia a fasci esterni, la brachiterapia mammaria può essere completata in tre o sette giorni.

La brachiterapia intracavitaria viene comunemente eseguita nell'arco di cinque giorni e prevede due sessioni da 10-20 minuti erogate a distanza di sei ore La brachiterapia interstiziale, oggi meno comunemente utilizzata, può essere eseguita come procedura ospedaliera nell'arco di uno o due giorni.

Effetti collaterali

La brachiterapia può causare molti degli stessi effetti collaterali della radiazione a fasci esterni, sebbene tendano ad essere meno gravi.

Poiché la brachiterapia prevede una o più piccole incisioni, esiste un rischio aggiuntivo di infezione, in particolare se il sito del catetere non viene pulito o si lascia bagnare. In alcuni casi, una sacca di liquido, chiamata sieroma, può svilupparsi sotto la pelle e richiedere il drenaggio con una siringa e un ago.

Terapia con fascio di protoni

La terapia con fascio di protoni, nota anche come terapia con protoni, è un metodo avanzato di radiazioni che provoca meno danni ai tessuti circostanti. A differenza dei raggi X ad alta intensità, che disperdono le radiazioni mentre attraversano un tumore, le radiazioni emesse nella terapia con protoni non viaggia oltre il tumore.

Invece, le particelle cariche, chiamate protoni, rilasciano la loro energia solo quando raggiungono il loro obiettivo. Questo riduce la cosiddetta "dose di uscita" di radiazioni che possono danneggiare i tessuti collaterali. Gli effetti collaterali sono simili ad altri tipi di radioterapia, ma si presume che siano meno gravi.

Anche se la protonterapia esiste dal 1989 ed è già utilizzata per trattare alcuni tipi di cancro (tra cui il cancro alla prostata e il linfoma), sono in corso ricerche per stabilire se sia efficace nel trattamento del cancro al seno.

La maggior parte degli studi attuali si concentra sul suo utilizzo nel carcinoma mammario localizzato in stadio iniziale e avanzato.

Al di là dell'assenza di ricerca clinica, il costo e la disponibilità della terapia protonica rimangono barriere significative all'uso. Ad oggi, ci sono solo 27 centri dotati di ciclotroni a fascio di protoni negli Stati Uniti; il costo del trattamento è generalmente da due a tre volte quello della radiazione a fascio esterno.