Medicare è un programma del governo federale che fornisce un'assicurazione sanitaria per le persone:
- Dai 65 anni in su
- Sotto i 65 anni che sono disabili
- Che hanno la sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
- Che hanno un'insufficienza renale permanente che richiede dialisi o trapianto di rene
Il programma Medicare è costituito da diverse "parti" che offrono vari vantaggi, tra cui l'assicurazione ospedaliera (Parte A), l'assicurazione medica per i servizi ambulatoriali e medici (Parte B) e la copertura dei farmaci su prescrizione (Parte D).
Le parti A e B insieme sono chiamate Original Medicare.
Hai anche la possibilità di acquistare i piani Medicare Advantage (Parte C), che racchiudono la Parte A e la Parte B, e di solito la Parte D, in un unico piano.
Se selezioni Original Medicare (Parte A e Parte B direttamente dal governo federale) invece di Medicare Advantage, ti viene anche offerta la possibilità di acquistare un piano Medigap, che pagherà vari costi diretti che altrimenti dovreste sostenere.
Medicare fornisce copertura sanitaria a quasi 63 milioni di americani, ma i dettagli su copertura, idoneità e modifiche al piano possono creare confusione. Di seguito troverai le risposte alle 20 domande più frequenti.
Chi è idoneo per Medicare?
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Se ricevi già prestazioni pensionistiche da Social Security o Railroad Retirement Board, sei automaticamente idoneo a Medicare a partire dal primo giorno del mese in cui compie 65 anni.
Se non stai ancora ricevendo i benefici pensionistici, puoi richiedere Medicare a partire da tre mesi prima del mese in cui compirai 65 anni, con copertura disponibile a partire dal mese in cui compirai 65 anni.
Se hai meno di 65 anni, sei idoneo a ricevere i vantaggi della Parte A se:
- Hai ricevuto un'assicurazione per l'invalidità della previdenza sociale da più di 24 mesi
- Soffre di insufficienza renale permanente (malattia renale allo stadio terminale che richiede dialisi in corso o trapianto di rene)
- Ti viene diagnosticata la sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
Risorse
- Panoramica dei vantaggi Medicare
- Medicare & You 2021
Cos'è Medicare Parte A?
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Medicare Parte A, noto anche come programma di assicurazione ospedaliera, aiuta a coprire i costi delle cure ospedaliere in:
- Ospedali
- Strutture infermieristiche qualificate (supponendo che tu abbia avuto una degenza ospedaliera di almeno tre giorni prima della degenza nella struttura infermieristica qualificata)
- Strutture riabilitative
- Salute mentale e strutture di assistenza psichiatrica
Coprirà anche:
- Servizi di assistenza in ospizio
- Alcuni servizi di assistenza sanitaria a domicilio
Cosa sono i premi per la parte A?
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Se hai diritto a Medicare, non dovrai pagare un premio mensile per la Parte A se tu o il tuo coniuge avete pagato le tasse sui salari Medicare mentre lavoravate per almeno 10 anni (40 trimestri).
Se tu o il tuo coniuge non avete lavorato o non avete pagato abbastanza tasse sui salari Medicare, potreste non essere idonei per la Parte A.
Tuttavia, potresti essere in grado di acquistare la Parte A pagando un premio mensile. I premi per il 2021 costano:
- $ 259 se tu / il tuo coniuge avete pagato le tasse tra i 30 ei 39 trimestri
- $ 471 se tu / il tuo coniuge avete pagato le tasse per meno di 30 trimestri
Contatta l'ufficio locale della previdenza sociale tre mesi prima del tuo 65 ° compleanno per iscriverti.
Cos'è Medicare Parte B?
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Medicare Part B è noto anche come programma di assicurazione medica. In generale, la parte B copre due tipi di servizi:
- Servizi medici: questo include l'assistenza sanitaria che potrebbe essere necessaria per diagnosticare e trattare una condizione medica. Medicare pagherà solo per i servizi che definiscono necessari dal punto di vista medico.
- Servizi preventivi: coprono le cure per prevenire malattie (come un vaccino antinfluenzale) o aiutano a rilevare una malattia in una fase precoce in modo che possa essere gestita prima di peggiorare (come lo screening per il cancro al colon).
- Attrezzatura medica durevole: include attrezzatura per l'ossigeno, sedie a rotelle, deambulatori e altre attrezzature necessarie dal punto di vista medico che il medico prescrive per l'uso a casa.
Qual è il divario di copertura della parte D?
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Quando il programma Medicare Parte D (copertura dei farmaci) ha debuttato nel 2006, è stato progettato con un divario di copertura, noto anche come "buco della ciambella".
Il buco della ciambella inizia dopo che tu e il tuo piano farmacologico avete speso una certa somma di denaro per i farmaci coperti e continua fino a quando non viene raggiunta un'altra soglia di spesa.
Prima che l'Affordable Care Act (ACA) fosse implementato, i beneficiari di Medicare dovevano pagare l'intero costo dei loro farmaci mentre erano nel buco della ciambella. Quindi l'ACA ha iniziato a colmare il divario nel 2011 ed è stato completamente chiuso a partire dal 2020.
Gli iscritti ai piani farmacologici standard ora pagano il 25% del costo dei loro farmaci sia prima che durante il buco della ciambella (dopo aver raggiunto la loro franchigia, che è un massimo di $ 445 nel 2021).
Tuttavia, il buco della ciambella esiste ancora in termini di come viene conteggiata la spesa per la droga prima e durante il buco della ciambella.
Per determinare quando entri nel buco della ciambella, l'importo totale che tu e il tuo piano farmaceutico pagate per i tuoi farmaci viene combinato fino a raggiungere la soglia iniziale del buco della ciambella ($ 4.130 nel 2021).
Quindi devi raggiungere un altro livello di spesa prima di uscire dal buco della ciambella ed entrare nel livello di copertura catastrofico, quando i costi dei farmaci saranno notevolmente ridotti, ma ancora non completamente coperti.
Tale importo si basa su ciò che paghi più lo sconto del produttore, che copre la maggior parte del costo dei tuoi farmaci mentre sei nel buco della ciambella.
Cos'è una politica Medigap?
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Original Medicare (Parte A e Parte B) paga la maggior parte dei servizi sanitari e delle forniture mediche. Come nel caso della maggior parte dei piani assicurativi, tuttavia, avrai costi diretti.
A differenza di altri tipi di assicurazioni sanitarie, Original Medicare non pone alcun limite a quanto possono essere alti i tuoi costi diretti.
È possibile acquistare una polizza assicurativa Medigap per coprire le "lacune" lasciate da Original Medicare, tra cui:
- Copayments
- Coassicurazione
- Deducibile
- Spese in eccesso quando si vede un medico che non "accetta un incarico" con Medicare
Senza una polizza Medigap, questi possono ammontare a notevoli spese vive.
Alcune polizze Medigap pagheranno anche alcuni servizi sanitari al di fuori degli Stati Uniti, che generalmente non sono affatto coperti da Original Medicare.
L'assicurazione Medigap (nota anche come Medicare Supplement Insurance) è volontaria e tu sei responsabile dei premi mensili o trimestrali. Medicare non pagherà nessuno dei costi per l'acquisto di una polizza Medigap.
I piani Medigap sono offerti da compagnie di assicurazione sanitaria private. I prezzi variano da un assicuratore all'altro, ma i piani stessi sono standardizzati.
Le norme federali non richiedono agli assicuratori Medigap di offrire copertura ai beneficiari Medicare di età inferiore ai 65 anni, ma la maggior parte degli stati dispone di regole per garantire che le persone in questo gruppo abbiano almeno un accesso ai piani Medigap.
Il governo federale stabilisce standard minimi in termini di regole che si applicano ai piani Medigap, ma gli stati hanno regole e regolamenti aggiuntivi variabili.
Risorse Medigap
- Piani standardizzati
- Scegli una politica Medigap
- Trova e confronta i piani Medigap nella tua zona
- Guarda come il tuo stato regola Medigap
Cos'è il piano Medicare Advantage?
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Medicare Parte C, noto anche come programma Medicare Advantage, consente di scegliere un piano sanitario approvato da Medicare offerto da una compagnia assicurativa privata.
La maggior parte dei piani Medicare Advantage sono organizzazioni di assistenza gestita (come un PPO o HMO), ma in alcune aree sono disponibili piani privati a pagamento per i servizi che non hanno requisiti di rete del provider.
I piani Medicare Advantage ricevono pagamenti da Medicare per fornirti i vantaggi coperti da Original Medicare, comprese la Parte A e la Parte B. La maggior parte dei piani Medicare Advantage include la copertura dei farmaci della Parte D e molti offrono una copertura extra, come:
- Copertura della vista
- Cura dell'udito
- Servizi odontoiatrici
- Abbonamenti alle palestre
- Programmi di benessere
Più di un terzo dei beneficiari Medicare riceve la copertura tramite un piano Medicare Advantage.
Sebbene i piani Medicare Advantage non siano disponibili in alcune aree del paese, il beneficiario Medicare medio può scegliere tra circa 30 piani Advantage, inclusi alcuni nuovi per il 2021.
In che modo l'ACA ha cambiato Medicare?
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L'ACA ha apportato diverse modifiche a Medicare che hanno migliorato i benefici e l'accesso alle cure preventive per milioni di persone. Alcuni cambiamenti hanno anche migliorato la salute finanziaria a lungo termine del programma Medicare.
Alcuni cambiamenti significativi che interessano direttamente i beneficiari di Medicare includono:
- Risparmio sul gap di copertura: a partire dal 2011, coloro che hanno raggiunto il gap di copertura hanno iniziato a ricevere uno sconto sui loro farmaci mentre si trovavano nel gap. Gli sconti sono aumentati ogni anno fino a quando il divario di copertura non è stato completamente eliminato nel 2020.
- Assistenza preventiva: Medicare ora paga per un controllo annuale, compreso un esame fisico, ed ha eliminato tutta la condivisione dei costi per vari servizi preventivi e screening consigliati.
Quali sono le mie scelte Medicare a 65 anni?
Hai due scelte principali su come ottenere il tuo Medicare.
- Original Medicare
- Piano Medicare Advantage
Scegliere Original Medicare significa:
- Ottieni la copertura assicurativa ospedaliera parte A.
- Ottieni una copertura assicurativa medica di parte B.
- Hai la possibilità di iscriverti a un piano di prescrizione Parte D.
- Potresti prendere in considerazione Medicare Supplement Insurance (Medigap) per pagare i costi vivi associati alle Parti A e B.
Scegliere un piano Medicare Advantage significa:
- Ottieni i vantaggi della Parte A e della Parte B in un unico piano privato.
- Probabilmente includerà la copertura dei farmaci su prescrizione della Parte D (nel 2020, il 90% dei piani Medicare Advantage includeva la Parte D).
- Dovrai pagare il premio per la Parte B più il premio per il tuo piano Advantage (sebbene circa la metà dei piani Advantage non abbia alcun premio).
- Non hai bisogno della copertura Medigap.
È importante capire che non esiste una finestra annuale per l'iscrizione a Medigap. Se ti iscrivi a Medicare Advantage e successivamente passi a Original Medicare, probabilmente dovrai passare attraverso la sottoscrizione medica per ottenere un piano Medigap (le regole variano a seconda dello stato).
Ciò significa che il prezzo e / o l'idoneità alla copertura dipenderanno dalla tua storia clinica.Tieni presente che senza un supplemento Medigap (o una copertura supplementare da un piano sponsorizzato dal datore di lavoro o Medicaid), la tua esposizione diretta con solo Original Medicare è illimitata.
Cosa significa "necessario dal punto di vista medico"?
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Medicare pagherà solo i servizi ritenuti necessari dal punto di vista medico. Secondo Medicare, i servizi o le forniture sono considerati necessari dal punto di vista medico se:
- Sono appropriati e necessari per la diagnosi o il trattamento della tua condizione medica
- Vengono forniti per la diagnosi, l'assistenza diretta e il trattamento della tua condizione medica
- Soddisfa gli standard di buona pratica medica nella comunità medica della tua zona
- Non sono principalmente per la comodità tua o del tuo medico
Quali servizi preventivi sono coperti?
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Medicare paga alcuni servizi sanitari per prevenire malattie (come i vaccini antinfluenzali) o aiutare a rilevare una malattia in una fase precoce in modo che possa essere gestita prima di peggiorare (come lo screening del cancro al colon). Il medico può dirti di quali test hai bisogno e quanto spesso ne hai bisogno.
Come risultato dell'ACA, gli iscritti a Medicare ricevono un controllo "Benvenuto in Medicare" e una visita benessere annuale gratuita, insieme a una varietà di cure preventive gratuite.
Quali forniture per diabetici sono coperte?
Medicare Parte B copre alcune forniture per il diabete, tra cui:
- Strisce reattive per la glicemia
- Monitor della glicemia
- Lancette e lancette
- Soluzioni per il controllo del glucosio per il controllo dell'accuratezza di strisce reattive e monitor
Medicare può limitare la quantità o la frequenza con cui ricevi queste forniture.
Medicare regolare (ovvero, Parte B) non copre l'insulina a meno che non utilizzi un microinfusore. Dovrai pagare il 100% per altri tipi di insulina, siringhe e aghi, a meno che:
- Ti iscrivi a un piano per farmaci su prescrizione Medicare Parte D.
- OPPURE avere un piano Medicare Advantage con copertura dei farmaci integrata nella Parte D.
Nel 2021, il governo sta lanciando un programma pilota in cui gli assicuratori partecipanti Medicare Parte D e Medicare Advantage offrono insulina con $ 35 mensili di copertura. Ciò dovrebbe far risparmiare alle persone nel programma diverse centinaia di dollari all'anno in costi di insulina.
Medicare copre le cure odontoiatriche?
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Original Medicare non copre le cure odontoiatriche di routine o la maggior parte delle procedure odontoiatriche come:
- Pulizie
- Otturazioni
- Estrazioni dei denti
- Protesi
Medicare Parte A può pagare per alcuni servizi odontoiatrici ricevuti durante il ricovero in ospedale, incluso un intervento di chirurgia dentale d'urgenza eseguito in ambiente ospedaliero. La maggior parte dei piani Medicare Advantage include almeno i benefici dentali di base, l'88% lo ha fatto nel 2020.
Tuttavia, i benefici dentali specifici forniti variano a seconda del piano, poiché si tratta di un vantaggio aggiuntivo offerto dall'assicuratore Medicare Advantage e non fa parte del programma Medicare stesso.
Quindi, se stai prendendo in considerazione i piani Medicare Advantage che includono benefici dentali, ti consigliamo di leggere le scritte in piccolo per vedere quali servizi e vantaggi specifici sono inclusi nella copertura.
Medicare fornisce assistenza per la vista?
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Medicare copre i servizi per la diagnosi e il trattamento delle malattie degli occhi sia nello studio del medico che in ospedale. Ciò include test e trattamento per condizioni come la degenerazione maculare, il glaucoma e la cataratta.
Se hai il diabete, Medicare Parte B copre il costo di uno screening annuale della retinopatia diabetica.
Medicare non copre i costi di:
- Test di visione di routine
- Occhiali
- Lenti a contatto
Tuttavia, dopo un intervento di cataratta con una lente intraoculare, Medicare contribuirà a pagare occhiali per cataratta, lenti a contatto o lenti intraoculari fornite da un oftalmologo.
La maggior parte dei piani Medicare Advantage include la copertura almeno per alcune cure oculistiche di routine.
Come posso ottenere una nuova tessera Medicare?
Se disponi di Original Medicare (Parte A e Parte B) e hai perso la tessera, chiama Medicare al numero 1-800-633-4227 o visita www.socialsecurity.gov/medicarecard. Quando richiedi una carta Medicare sostitutiva online o per telefono, avrai bisogno di:
- Il tuo nome come appare sulla tua tessera di previdenza sociale più recente
- Il tuo numero di previdenza sociale
- La tua data di nascita
Dovresti ricevere la tua tessera Medicare sostitutiva per posta entro circa 30 giorni. Puoi anche visitare l'ufficio locale della previdenza sociale.
Il governo ha inviato nuove carte Medicare a tutti i beneficiari a partire da aprile 2018. Le nuove carte utilizzano un numero di identificazione univoco invece dei numeri di previdenza sociale.
Se sei iscritto a un piano Medicare Advantage e hai perso la carta, chiama il numero del servizio clienti del tuo piano per una sostituzione.
E se avessi bisogno di un farmaco non coperto dalla copertura?
iStockphotoSecondo Medicare, se hai bisogno di un farmaco che non è nel formulario del tuo piano di Parte D (elenco dei farmaci coperti), o che è nell'elenco ma ritieni che debba essere coperto per un pagamento inferiore, puoi fare quanto segue:
- Contatta il piano e chiedi un'eccezione. Probabilmente dovrai fornire informazioni dal tuo medico sul motivo per cui hai bisogno del farmaco che il tuo piano non copre.
- Se il tuo piano nega l'eccezione, puoi presentare ricorso. Il tuo piano Parte D deve fornirti informazioni su come presentare ricorso.
Tieni presente che hai l'opportunità di passare a un piano Parte D diverso ogni anno durante il periodo di iscrizione aperta annuale (dal 15 ottobre al 7 dicembre).
Durante tale periodo, puoi utilizzare lo strumento di ricerca dei piani di Medicare per confrontare ciascuno dei piani della Parte D disponibili nella tua zona e vedere quanto costerebbero i tuoi farmaci specifici per ciascun piano.
È importante capire che un piano può cambiare le sue specifiche di copertura da un anno all'altro, quindi vale la pena confrontare attivamente tutte le opzioni disponibili ogni anno.
Che cos'è un formulato sui farmaci con livelli?
1StockphotoI farmaci su un formulario Parte D sono generalmente raggruppati in livelli e il tuo pagamento o coassicurazione è determinato dal livello in cui si trova il tuo farmaco. Un tipico formulario per farmaci della Parte D comprende da tre a cinque livelli.
- Il livello 1 ha il pagamento anticipato più basso e di solito include farmaci generici.
- Il livello 2 prevede un pagamento più elevato rispetto al livello 1 e di solito include i farmaci di marca preferiti.
- I livelli 3, 4 e 5 includono farmaci con costi extra più elevati e possono includere farmaci di marca non preferiti e farmaci speciali.
I farmaci nei livelli più alti hanno maggiori probabilità di avere coassicurazione (una percentuale del costo) piuttosto che un copay (un importo forfettario).
Spesso un farmaco si trova in un livello più alto perché è disponibile un farmaco simile ma meno costoso.
Sono coperto al di fuori degli Stati Uniti?
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Con eccezioni molto limitate, Original Medicare (Parti A e B) in genere non copre l'assistenza sanitaria mentre viaggi al di fuori degli Stati Uniti e dei suoi territori. Alcune polizze Medigap forniscono una copertura di emergenza per viaggi all'estero quando sei fuori il paese.
Alcuni piani Medicare Advantage possono fornire vantaggi di copertura mondiale per esigenze di assistenza sanitaria di emergenza. Prima di viaggiare fuori dal paese, verificare con il proprio piano Medicare Advantage i vantaggi di viaggio.
Se sai che non avrai la copertura Medicare durante il viaggio, potresti prendere in considerazione l'acquisto di una polizza assicurativa sanitaria di viaggio temporanea.
Cosa succede se non posso permettermi i premi Medicare?
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Se hai bisogno di aiuto per le spese mediche e farmaceutiche, inclusi premi, franchigie e altre spese vive, hai diverse opzioni:
- aiuto medico
- Programma di risparmio Medicare
- Aiuto extra e sussidio a basso reddito
- Programma statale di assistenza farmaceutica
- Programma di assistenza farmaceutica
Contatta il tuo Programma di assistenza sanitaria statale o l'ufficio Medicaid dello stato per determinare se sei idoneo a programmi che potrebbero aiutarti a permetterti la copertura e le spese vive.
Dove posso trovare risposte alle domande su Medicare?
iStockphotoSe hai domande su Medicare o hai un problema con la copertura Medicare o una richiesta Medicare, inizia chiamando il Medicare Support Center al numero 1-800-MEDICARE.
Inoltre, il sito Web Medicare Questions and Problems: Where to get Help ti mostrerà le sei migliori risorse per rispondere alle tue domande Medicare e risolvere i tuoi problemi Medicare.
