Quanto è efficace la PrEP nella prevenzione dell'HIV?

Il 25 febbraio 2016 è stato ampiamente riportato che un uomo che assumeva il farmaco per la prevenzione dell'HIV, Truvada, ha contratto il virus nonostante aderisse completamente al regime farmacologico una volta al giorno. La notizia ha sollevato serie preoccupazioni tra alcuni su quanto sia efficace la strategia - nota come profilassi pre-esposizione all'HIV (PrEP) - in realtà sta assicurando che le persone sieropositive rimangano non infette.

Nel loro rapporto, i ricercatori della Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) in Canada hanno confermato che un uomo gay di 43 anni era risultato positivo all'HIV mentre era in PrEP e che una revisione sia delle cartelle cliniche della farmacia che dei test farmacologici terapeutici del paziente ( utilizzato per misurare la concentrazione del farmaco nel sangue) ha dimostrato l'elevato livello di compliance del soggetto

Ulteriori test genetici alla fine hanno rivelato che l'uomo aveva acquisito un ceppo mutato "raro" di HIV, che era resistente ai due agenti farmacologici individuali che compongono Truvada.

Quindi la domanda rimane: questo caso è così "raro" come alcuni media hanno riportato? O l'incidente, infatti, espone una possibile fessura nell'armatura di questa tanto pubblicizzata strategia di prevenzione dell'HIV?

Efficacia nel mondo reale della PrEP

La maggior parte delle organizzazioni per l'HIV oggi ti consiglierà che la PrEP, se assunta correttamente sotto forma di una compressa quotidiana di Truvada, può ridurre il rischio di contrarre l'HIV di una persona del 90% o più. Avverranno inoltre gli utenti, in particolare quelli ad alto rischio, che il farmaco non deve essere utilizzato isolatamente ma piuttosto come parte di un programma globale di prevenzione dell'HIV (inclusi i preservativi, la limitazione del numero di partner sessuali, ecc.)

Ma il messaggio è spesso filtrato al pubblico in modi molto diversi, con i social media e le testate giornalistiche che spesso esagerano o distorcono le prove effettive. Oggi non è raro sentire che la PrEP è "efficace al 99%" nella prevenzione dell'HIV, o vedere la ricerca sensazionalizzata per dichiarare che la PrEP "efficace al 100%" tra gli uomini gay ad alto rischio che non usano il preservativo.

E mentre è vero che alcuni studi su uomini gay ad alto rischio non hanno riportato infezioni tra coloro che hanno aderito completamente alla terapia, questo tipo di risultati non si traduce necessariamente in situazioni del mondo reale, dove numerosi fattori di confondimento possono ridurre significativamente l'efficacia di PrEP a livello individuale.

Sono molti di questi fattori di confusione che pongono l'incidente canadese in una luce più significativa.

Fattori che influenzano l'efficacia

Nella loro ricerca, i ricercatori del MLMC hanno suggerito che l'uomo canadese fosse stato infettato da un partner sieropositivo la cui terapia antiretrovirale stava fallendo. Dopo i test di resistenza genetica, il virus del partner ha dimostrato di essere resistente sia a tenofovir che a emtricitabina (i farmaci componenti di Truvada), annullando efficacemente il beneficio protettivo della PrEP.

Mentre alcuni esperti hanno affermato che questo tipo di resistenza multi-farmaco è raro, con una prevalenza inferiore all'1%, altre ricerche dipingono un quadro leggermente diverso. Sappiamo, ad esempio, che la resistenza al tenofovir attualmente va dal 20% (in Europa) al 57% (in Africa) tra i pazienti che falliscono la terapia, secondo un rapporto del 2016 del TenoRes Study Group.

In casi come questo, anche se la componente emtricitabina dovesse rimanere vitale, la sua capacità di prevenire l'infezione rimane, nella migliore delle ipotesi, da bassa a trascurabile. Questo da solo mette in dubbio se le condizioni per l'infezione nel caso canadese fossero necessariamente "rare", mentre evidenziava le sfide affrontate dalle comunità in cui i tassi di resistenza al tenofovir sono alti.

Nel frattempo, altri fattori di confondimento possono potenzialmente minare l'efficacia della PrEP. Primo fra tutti:

• Il mancato raggiungimento e mantenimento dei livelli adeguati di Truvada nel sangue. Sebbene il dosaggio incoerente sia il più delle volte la causa di questi fallimenti, è anche noto che i pazienti che iniziano la PrEP devono essere in trattamento per 7 giorni per la copertura anale e 21 giorni per la copertura vaginale, prima che il farmaco possa essere considerato efficace. Una volta raggiunti i livelli terapeutici del farmaco, le dosi saltate occasionali diventano un problema minore, almeno nella popolazione maschile gay.
• Una disparità nell'efficacia della PrEP negli uomini gay rispetto alle donne eterosessuali. Ora ci sono anche prove che suggeriscono che la PrEP potrebbe non essere altrettanto efficace nelle donne e che è necessaria un'aderenza al 100% per ridurre il rischio di HIV fino al 92%.

Nella loro totalità, i fatti suggeriscono due cose: che l'efficacia della PrEP in alcune popolazioni sarà di gran lunga inferiore rispetto ad altre e che la necessità di preservativi e altri interventi preventivi rimarrà più rilevante che mai.

PrEP e partner sessuali multipli

Detto questo, l'efficacia della PrEP non sembra essere intrinsecamente ridotta da molti dei tradizionali fattori di rischio associati all'infezione.Sebbene l'uso incoerente del preservativo e più partner sessuali, ad esempio, siano noti per aumentare il potenziale di HIV, non necessariamente mitigano l'efficacia della PrEP negli individui ad alto rischio.

In effetti, tra gli uomini gay considerati tra i più alti livelli di rischio, l'uso della PrEP è ancora associato a un vantaggio protettivo stimato dell'86% rispetto alle controparti che non usano la PrEP. Il beneficio è visto aumentare solo in quelli che dosano in modo coerente, che usano regolarmente il preservativo e che limitano il loro numero di partner sessuali (in particolare quelli di stato sconosciuto o stato di trattamento).

La PrEP non può ancora essere considerata una "bacchetta magica" che in qualche modo nega i benefici di altre forme di protezione, come i preservativi.

Nel febbraio 2017, un terzo uomo è risultato positivo durante la PrEP. In questo caso, tuttavia, i ricercatori ritengono che la trasmissione sia avvenuta in gran parte a causa del numero "notevolmente alto" di partner sessuali che aveva.

Il 50enne olandese ha partecipato a uno studio europeo sulla PrEP e ha segnalato oltre 90 partner sessuali e oltre 100 atti di sesso anale senza preservativo durante le 12 settimane di prova. Mentre era in PrEP, all'uomo è stata diagnosticata due volte la gonorrea rettale e una volta la clamidia rettale.

Mentre la natura estrema del caso aveva portato alcuni a credere che si trattasse di un incidente una tantum, altri non ne sono così sicuri. Nel testare il virus dell'uomo, hanno scoperto che non c'erano mutazioni resistenti all'HIV di alcun tipo e questo suo virus è considerato un cosiddetto "tipo selvatico".

Ciò significa che, dato il suo record di aderenza, i farmaci avrebbero dovuto comunque fornire protezione a meno che gli altri fattori non avessero facilitato l'infezione. In tal caso, questi fattori ancora non identificati possono mettere altri a rischio. Fino a quando i ricercatori non ne sapranno di più, le pratiche sessuali più sicure dovrebbero essere rispettate se non altro per fornire un ulteriore livello di protezione.