Un fornitore esterno alla rete è un fornitore che non ha stipulato un contratto con la compagnia di assicurazioni per il rimborso a una tariffa negoziata.
Alcuni piani sanitari, come gli HMO e gli EPO, non rimborsano affatto i fornitori esterni alla rete (tranne in situazioni di emergenza), il che significa che come paziente, saresti responsabile dell'intero importo addebitato dal tuo medico se lo sono non nella rete del tuo assicuratore. Altri piani sanitari offrono una copertura per i fornitori esterni alla rete, ma i tuoi costi diretti sarebbero più alti di quanto sarebbero se vedessi un fornitore in rete.
Immagini benzina / GettyProvider in rete rispetto a provider esterni
Un fornitore di rete è un medico o un ospedale che ha firmato un contratto con la tua compagnia di assicurazioni, accettando di accettare le tariffe scontate dell'assicuratore. Ad esempio, il medico potrebbe addebitare $ 160 per una visita in ufficio, ma hanno accettato di accettare $ 120 come pagamento completo quando un paziente con assicurazione XYZ riceve un trattamento (e potrebbero aver accettato di accettare $ 110 come pagamento completo quando un paziente ha un'assicurazione ABC). Quindi, se il paziente ha una copay di $ 30, l'assicuratore paga $ 90 e il medico annulla i restanti $ 40 poiché è superiore alla tariffa negoziata dalla rete (questa è la tariffa iniziale di $ 160, ridotta di $ 40 per portarla alla tariffa negoziata dalla rete di $ 120; tale importo viene quindi suddiviso tra il paziente e la sua assicurazione, con il paziente che paga il copay di $ 30 e il piano assicurativo che paga gli altri $ 90).
Un fornitore esterno alla rete, d'altra parte, non ha alcun contratto o accordo con la tua compagnia di assicurazioni (nella maggior parte dei casi, sarà in rete con altri piani assicurativi, anche se fuori -Rete con la vostra assicurazione). Quindi, se fatturano $ 160, si aspetteranno di incassare l'intero $ 160. Il tuo piano assicurativo potrebbe pagare una parte del conto se il piano include una copertura fuori rete. Ma sarai impegnato per tutto ciò che non è coperto dalla tua assicurazione, che sarà l'intero importo se il tuo piano copre solo l'assistenza in rete.
Perché il tuo medico non è nella tua rete di assicuratori?
Il tuo medico potrebbe non considerare adeguate le tariffe negoziate dal tuo assicuratore: questo è un motivo comune per cui gli assicuratori scelgono di non aderire a reti particolari.
Ma in alcuni casi, l'assicuratore preferisce mantenere la rete relativamente piccola in modo che abbia una base più solida per la negoziazione con i fornitori.In tal caso, potrebbe essere che il tuo medico sia disposto a entrare a far parte della rete, ma l'assicuratore non ha alcuna apertura di rete disponibile per i servizi forniti dal tuo medico.
Molti stati, tuttavia, hanno implementato leggi su "qualsiasi fornitore disponibile" che impediscono agli assicuratori di bloccare i fornitori dalla rete, a condizione che siano disposti e in grado di soddisfare i requisiti di rete dell'assicuratore. Gli Stati possono imporre regole "qualsiasi fornitore disponibile" per i piani sanitari che sono regolati dallo stato, ma i piani autoassicurati (che sono tipicamente utilizzati da assicuratori di grandi dimensioni) sono soggetti a regolamentazione federale piuttosto che regolamentazione statale, quindi "qualsiasi fornitore disponibile "le regole non si applicano a tali piani.
Come sapere quali provider sono fuori rete
Gli assicuratori sanitari mantengono elenchi di rete che elencano tutti i fornitori di servizi sanitari che sono in rete. Se un provider non è nell'elenco, generalmente sarà fuori rete. Ma è anche una buona idea chiamare direttamente il fornitore e chiedere se sono in rete con il tuo piano assicurativo.
È importante capire qui che una particolare compagnia di assicurazioni avrà probabilmente diversi tipi di copertura disponibili nel tuo stato e le reti possono variare da un tipo di copertura a un altro. Ad esempio, i piani sponsorizzati dal datore di lavoro di un assicuratore potrebbero utilizzare una rete più ampia rispetto ai piani di mercato individuali. Quindi, se chiami uno studio medico per vedere se accetta il tuo piano assicurativo, dovrai essere più specifico che dire semplicemente che hai "Anthem" o "Cigna", poiché è possibile che il dottore sia in alcune reti per quegli assicuratori ma non tutti.
Motivi per utilizzare l'assistenza sanitaria fuori rete
Sebbene inizialmente possa costarti più denaro, a volte potresti ritenere necessario, o addirittura consigliabile, utilizzare un provider esterno alla rete.
A volte non hai scelta o ha semplicemente senso scegliere un fornitore di assistenza sanitaria non in rete. Di seguito è riportato un elenco degli scenari in cui potresti essere in grado di presentare ricorso per la copertura all'interno della rete, o potrebbe essere automaticamente concesso (a seconda delle circostanze, puoi presentare un ricorso alla rete prima o dopo aver richiesto cure mediche; ecco un esempio di una lettera di ricorso di rete inviata dopo che un reclamo è stato rifiutato a causa di restrizioni di rete):
Emergenze: in una situazione urgente, è necessario cercare il più vicino aiuto disponibile. L'Affordable Care Act (ACA) richiede agli assicuratori di coprire le cure di emergenza come se fossero in rete, indipendentemente dal fatto che le cure di emergenza siano ottenute presso una struttura in rete o fuori dalla rete. il pronto soccorso di rete ei medici possono ancora inviarti una fattura del saldo e la fatturazione del saldo non è limitata dall'ACA (sebbene alcuni stati lo abbiano limitato). Se non si tratta veramente di un'emergenza, la tua visita non verrà elaborata come trattamento in rete; dovresti invece rivolgerti a un fornitore coperto.
Assistenza specialistica: se soffri di una malattia rara per la quale nessuno specialista è incluso nel tuo piano, l'assistenza fuori rete può essere cruciale.
Cambiare fornitore metterebbe a repentaglio la tua salute: se sei nel mezzo del trattamento per problemi gravi o di fine vita e il tuo fornitore lascia la rete, potrebbe essere nel tuo interesse continuare quella cura uscendo dalla rete. Puoi fare appello per una copertura in rete continua per un breve periodo di tempo o per un determinato numero di visite.
Assistenza fuori città: se hai bisogno di cure mediche mentre sei lontano da casa, potresti dover uscire dalla rete, ma alcuni assicuratori gestiranno la tua visita a un fornitore non partecipante come se fosse in rete. Tuttavia, potrebbero essere disponibili fornitori in rete, quindi se non si tratta di un'emergenza, è meglio contattare prima il proprio assicuratore per scoprirlo.
Problemi di prossimità: l'ACA richiede agli assicuratori di mantenere reti di fornitori adeguate in base alla distanza e al tempo che i membri devono viaggiare per raggiungere un fornitore di servizi sanitari, ma le linee guida in termini di ciò che è adeguato variano da uno stato all'altro. vivi in una zona rurale e non esiste un accesso realistico a un fornitore di rete nella tua zona, la tua salute continua può dipendere dall'utilizzo di un medico non partecipante. In questi casi, potresti presentare ricorso per ottenere la copertura per un provider esterno alla rete nella tua zona.
Disastri naturali: inondazioni, incendi diffusi, uragani e tornado possono distruggere le strutture mediche e costringere le persone a evacuare in altre aree in cui devono cercare assistenza sanitaria. A volte, questi pazienti possono avere diritto a tariffe in rete come parte di una dichiarazione di emergenza da parte del governo statale o federale.
I fornitori esterni alla rete possono comunque fatturarti anche se la tua assicurazione copre una parte dei costi
È importante notare che anche se la tua compagnia di assicurazioni tratta la tua assistenza fuori dalla rete come se fosse in rete, la legge federale non richiede che il fornitore fuori dalla rete accetti il pagamento della tua compagnia di assicurazioni come pagamento per intero.
Ad esempio, supponiamo che la tua compagnia di assicurazioni abbia una tariffa "ragionevole e consueta" di $ 500 per una determinata procedura e che tu abbia già soddisfatto la tua franchigia in rete. Quindi ti ritrovi in una situazione in cui un provider esterno alla rete esegue la procedura, ma è uno degli scenari descritti sopra e il tuo assicuratore accetta di pagare i $ 500. Ma se il provider fuori rete addebita $ 800, può comunque inviarti una fattura per gli altri $ 300.
Questa operazione è chiamata fatturazione del saldo ed è generalmente legale se il fornitore non è nella rete del tuo piano sanitario.
Molti stati hanno affrontato questo problema per scenari in cui il paziente cercava cure di emergenza o si recava in una struttura medica in rete e non si rendeva conto che alcuni dei fornitori della struttura non erano in rete. Ciò può accadere con i fornitori che non interagiscono affatto con il paziente, come i radiologi o i fornitori che potrebbero interagire con il paziente principalmente quando non sono a conoscenza dei servizi che vengono eseguiti, come gli anestesisti o gli assistenti chirurghi.
Alcuni stati hanno imposto riforme molto globali per proteggere i pazienti in questi scenari, mentre altri hanno imposto protezioni più modeste, a volte limitate semplicemente ad informare il paziente che la fatturazione del saldo potrebbe (e probabilmente sarà) un problema, ma non vietarlo. E altri stati non hanno intrapreso alcuna azione su questo problema, lasciando i pazienti colti alla sprovvista e bloccati nel mezzo di ciò che essenzialmente equivale alla controversia sui pagamenti tra un fornitore di servizi sanitari e una compagnia di assicurazioni. le norme sull'assicurazione sanitaria non si applicano ai piani di assicurazione sanitaria autoassicurati, che coprono la maggior parte delle persone che hanno un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro.
Regolamenti di adeguatezza della rete
L'ACA e le relative normative hanno implementato regole che si applicano ai piani venduti nelle borse di assicurazione sanitaria. Questi piani sono necessari per mantenere reti adeguate e directory di rete aggiornate prontamente disponibili online. Ma nel 2017, l'amministrazione Trump ha iniziato a rimandare agli stati le determinazioni dell'adeguatezza della rete, il che ha indebolito l'applicazione degli standard di adeguatezza della rete. E negli anni da quando sono diventati disponibili i piani conformi all'ACA, le reti si sono ridotte nel tentativo di frenare costi sanitari. Quindi, per le persone che acquistano la copertura nel mercato individuale, le reti sono generalmente più piccole di quanto non fossero in passato, rendendo essenziale per gli iscritti ricontrollare la rete di qualsiasi piano che stanno prendendo in considerazione se hanno un medico che vogliono continuare a vedere .
Nei mercati dei piccoli gruppi e dei grandi gruppi, gli Stati hanno anche la capacità di rivedere le dichiarazioni di piani per garantire che le reti siano adeguate. Ma soprattutto nel mercato dei grandi gruppi, i datori di lavoro tendono ad avere una notevole influenza quando lavorano con gli assicuratori per assicurarsi che i piani che offriranno ai loro dipendenti abbiano reti di fornitori adeguate.
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