Hai preso in considerazione l'iscrizione a un piano sanitario EPO? In tal caso, è importante capire esattamente quali sono questi piani e come funzionano, per assicurarti che il piano soddisfi le tue esigenze.
Jose Luis Pelaez Inc. / Blend Images / Getty ImagesE se hai già un'assicurazione sanitaria EPO? Comprendere i dettagli di come funziona il tuo EPO ti aiuterà a utilizzare il tuo piano sanitario in modo efficace ed evitare errori costosi.
Cos'è un EPO (Exclusive Provider Organization)?
Un tipo di assicurazione sanitaria per cure gestite, EPO sta perorganizzazione di fornitori esclusivi. L'assicurazione sanitaria EPO ha questo nome perché devi ottenere la tua assistenza sanitariaesclusivamentedall'assistenza sanitariafornitoril'EPO contratta con, o l'EPO non pagherà le cure. Come nel caso di altri piani sanitari che richiedono di rimanere all'interno delle loro reti di fornitori, gli EPO pagheranno per l'assistenza fuori rete in situazioni di emergenza.
Come i loro cugini, PPO e HMO, i piani sanitari dell'EPO hanno regole di contenimento dei costi su come ottenere l'assistenza sanitaria. Se non segui le regole del tuo EPO quando ricevi i servizi di assistenza sanitaria, non pagherai le cure.
Le regole di un piano sanitario dell'UEB sono incentrate su due tecniche di contenimento dei costi di base:
- Affinché i servizi siano coperti, devi ricevere servizi medici da medici e ospedali con cui l'EPO ha negoziato sconti, sebbene ci sia un'eccezione per le cure di emergenza.
- I servizi di assistenza sanitaria sono limitati a cose che sono necessarie dal punto di vista medico o che riducono i costi dell'assistenza sanitaria a lungo termine, come le cure preventive.
Come funziona l'assicurazione sanitaria EPO?
Cosa devi sapere sull'utilizzo della tua assicurazione sanitaria EPO? Assicurati di leggere molto attentamente la tua polizza di assicurazione sanitaria. Rimanere in rete e ottenere le pre-autorizzazioni quando necessario potrebbe farti risparmiare un sacco di soldi. Diamo un'occhiata ai concetti più importanti da capire.
È necessario utilizzare provider in rete
Ogni EPO ha un elenco di fornitori di assistenza sanitaria chiamato rete di fornitori. Questa rete offre ogni tipo immaginabile di servizio sanitario, inclusi medici, specialisti, farmacie, ospedali, laboratori, strutture radiologiche, logopedisti, ossigeno domiciliare e altro ancora.
In un piano sanitario EPO, puoi ottenere servizi di assistenza sanitaria solo da fornitori in rete. Se ricevi assistenza fuori dalla rete, l'EPO non la pagherà; sarai bloccato a pagare l'intero conto da solo. Ottenere accidentalmente assistenza fuori dalla rete può essere un errore molto costoso quando si ha un EPO.
In ultima analisi, è tua responsabilità sapere quali fornitori sono in rete con il tuo EPO. Ad esempio, non si può presumere che solo perché un laboratorio è in fondo al corridoio dell'ambulatorio del medico dell'EPO, sia in rete con il proprio EPO. Devi controllare. Allo stesso modo, non dare per scontato che la struttura di imaging che ha eseguito la mammografia l'anno scorso sia ancora in rete con l'EPO quest'anno. Le reti di provider cambiano. Se fai questa ipotesi e ti sbagli, dovrai pagare tu stesso l'intero conto della mammografia.
Esistono tre eccezioni al requisito in rete:
- Se l'EPO non dispone di un provider in rete per il servizio specializzato di cui hai bisogno. Se ciò accade a te, predisponi le cure specialistiche fuori rete con l'EPO. Mantieni il tuo EPO aggiornato.
- Se sei nel mezzo di un complesso corso di cure specialistiche quando diventi un membro EPO e il tuo specialista non fa parte dell'EPO. Il tuo EPO deciderà se puoi terminare o meno il corso del trattamento con il tuo medico attuale caso per caso.
- Per vere emergenze. Se hai un ictus, un attacco di cuore o un'altra vera emergenza, dovresti andare al pronto soccorso più vicino, indipendentemente dal fatto che sia in rete con il tuo EPO. Secondo i termini dell'Affordable Care Act, i piani sanitari sono tenuti a coprire il costo delle cure di emergenza ricevute presso la struttura fuori rete più vicina come se si trattasse di assistenza in rete. Se hai bisogno di essere ricoverato in ospedale dal pronto soccorso, tuttavia, il tuo EPO potrebbe chiedere al pronto soccorso esterno alla rete di trasferirti in un ospedale della rete per il ricovero. Ed è importante capire che anche se il tuo piano sanitario copre le cure di emergenza fuori dalla rete come se fosse in rete, pagheranno comunque solo l'importo che ritengono ragionevole e consueto. Ma il pronto soccorso fuori rete e i medici non hanno un contratto con il tuo assicuratore, il che significa che non sono tenuti ad accettare il pagamento dell'assicuratore come pagamento per intero. Possono comunque inviare una fattura del saldo, a meno che le norme statali non lo vietino. Più della metà degli stati degli Stati Uniti dispone di regole per proteggere i pazienti dal bilanciamento della fatturazione in situazioni di emergenza, ma è anche importante capire che le leggi sull'assicurazione sanitaria statale non si applicano ai piani sanitari autoassicurati, che coprono la maggior parte delle persone che avere un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro.
Probabilmente non devi avere un medico di base
Il tuo piano sanitario EPO generalmente non richiede di avere un medico di base (PCP), sebbene ottenere un PCP sia ancora una buona idea.
Ma le "regole" per l'assistenza primaria (e i rinvii, come discusso di seguito) nell'ambito di EPO, HMO, PPO e piani POS si sono evolute un po 'nel tempo e tendono ad essere alquanto fluide. Ecco un esempio di un piano EPO, offerto in Colorado da Cigna, che richiede ai membri di avere un PCP.
Quindi l'unica vera "regola" è che devi prestare molta attenzione ai dettagli specifici per il tuo piano. È vero che la maggior parte degli EPO non richiede di avere un PCP. Ma non dare per scontato che il tuo no!
Probabilmente non hai bisogno di un rinvio per vedere uno specialista
La maggior parte degli EPO non richiederà di ottenere un rinvio da un medico di base prima di vedere uno specialista. Ciò rende più facile consultare uno specialista poiché prendi la decisione da solo, ma devi stare molto attento a vedere solo specialisti che sono in rete con il tuo EPO. Un vantaggio di avere un PCP è che spesso hanno familiarità con gli specialisti della tua comunità e la maggior parte degli specialisti ha interessi speciali nella loro specialità, ad esempio, alcuni oncologi generali possono avere un interesse speciale per il cancro al seno mentre un altro può avere un interesse speciale nel cancro ai polmoni.
E proprio come la "regola" sugli EPO che non richiedono di avere un PCP, anche i rinvii possono essere un'area grigia. L'EPO Cigna in Colorado che richiede PCP richiede anche rinvii per vedere uno specialista. Quindi, ancora una volta, la cosa più importante è che tu abbia familiarità con le regole che si applicano al tuo piano specifico o a qualsiasi piano che stai considerando come alternativa. Non dare per scontato nulla basato semplicemente sul fatto che il piano sia un EPO, PPO, POS o HMO!
Ti verrà richiesto di ottenere la pre-autorizzazione per servizi costosi
Il tuo EPO probabilmente richiederà l'autorizzazione per alcuni servizi, in particolare quelli più costosi. Se un particolare servizio richiede una pre-autorizzazione (autorizzazione preventiva) e non la ottieni, il tuo EPO può rifiutarsi di pagare. I servizi che richiedono l'autorizzazione sono facoltativi e non di emergenza, quindi un piccolo ritardo non sarà pericoloso per la vita.
La pre-autorizzazione aiuta il tuo EPO a contenere i costi assicurandosi che tu abbia davvero bisogno dei servizi che ricevi. In piani come gli HMO che richiedono di avere un medico di base, il tuo PCP è responsabile di assicurarsi che tu abbia davvero bisogno dei servizi che ricevi. Poiché il tuo EPO probabilmente non richiede di avere un PCP, utilizza la pre-autorizzazione come meccanismo per raggiungere lo stesso obiettivo: l'EPO paga solo per le cose che sono veramente necessarie dal punto di vista medico.
I piani EPO differiscono per quanto riguarda i tipi di servizi che devono essere pre-autorizzati. La maggior parte richiede la pre-autorizzazione per cose come scansioni MRI e TC, costosi farmaci da prescrizione, interventi chirurgici, ricoveri e attrezzature mediche come l'ossigeno domestico. Il riepilogo dei vantaggi e della copertura del tuo EPO dovrebbe fornirti maggiori informazioni sul requisito di pre-autorizzazione, ma dovresti aspettarti che qualsiasi servizio costoso debba essere pre-autorizzato.
Sebbene il tuo medico possa offrirsi volontario per ottenere la pre-autorizzazione per te, in ultima analisi è tua responsabilità assicurarti di ottenere un servizio pre-autorizzato prima di ricevere l'assistenza sanitaria. Se non lo fai, il tuo EPO ha il diritto di rifiutarsi di pagare le cure, anche se le cure erano necessarie dal punto di vista medico e le hai ricevute da un fornitore in rete.
La pre-autorizzazione richiede tempo. Occasionalmente, avrai l'autorizzazione prima ancora di lasciare lo studio del medico. Di solito ci vogliono alcuni giorni. In casi gravi o se c'è un problema con l'autorizzazione, possono essere necessarie anche settimane. Dai un'occhiata ai nostri suggerimenti su come ottenere l'approvazione di una richiesta di autorizzazione preventiva.
Non devi presentare reclami
Non devi preoccuparti di fatture e moduli di richiesta quando hai un'assicurazione sanitaria EPO poiché tutte le tue cure sono fornite in rete. Il tuo fornitore di assistenza sanitaria in rete fattura direttamente il tuo piano sanitario EPO per le cure che ricevi. Sarai solo responsabile del pagamento della franchigia, del pagamento anticipato e della coassicurazione.
I requisiti di condivisione dei costi in un EPO sono generalmente inferiori a quelli che sarebbero in un PPO
La condivisione dei costi è una pratica in cui sia tu che la tua compagnia di assicurazioni pagate per una parte dei servizi. La tua parte della condivisione dei costi può includere franchigie, copayments e / o coassicurazione.
Non ci sono regole rigide quando si tratta di condivisione dei costi nei vari tipi di piani sanitari. Alcuni EPO hanno un'elevata condivisione dei costi, mentre altri hanno una bassa condivisione dei costi. Ma in generale, gli OPA tendono ad avere una condivisione dei costi inferiore rispetto agli OPP. Puoi pensarlo come un compromesso per il fatto che l'EPO ti limita a utilizzare solo fornitori di servizi sanitari in rete, mentre gli OPP copriranno una parte dei tuoi costi anche se vedi fornitori fuori rete. A causa della sua condivisione dei costi generalmente inferiore e dei premi bassi, un EPO è spesso una delle scelte di assicurazione sanitaria più economiche.
Conclusione sull'assicurazione sanitaria EPO
Gli EPO hanno alcuni tratti in comune con gli HMO e alcuni tratti in comune con gli PPO. In quanto tale, potresti considerare un EPO come un incrocio tra un HMO e un PPO: come un HMO, devi rimanere all'interno della rete del piano. Ma come un PPO, di solito non ti viene richiesto di ottenere un rinvio dal tuo medico curante per vedere uno specialista.
A molte persone piace la facilità di poter fissare un appuntamento con uno specialista senza consultare un medico di base. Allo stesso tempo, questo a volte può essere una sfida in quanto sei limitato a determinati specialisti all'interno della tua rete. Avere un EPO richiede anche di essere attivamente coinvolti nella pianificazione di servizi o procedure costosi e ti lascia il principale responsabile del completamento di eventuali autorizzazioni preventive richieste. Nel complesso, la combinazione dei suoi premi bassi e della partecipazione a basso costo rende gli EPO una buona scelta per molte persone. Se lo trovi sbalorditivo mentre confronti diversi piani, dai un'occhiata al nostro confronto di HMO, PPO, EPO. e piani POS.
