Come Obamacare ha cambiato l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro

Poiché molte delle disposizioni dell'Affordable Care Act (ACA) si applicano al mercato individuale, il mercato assicurativo sponsorizzato dal datore di lavoro viene a volte escluso dalla discussione. Ma l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro è di gran lunga la forma più comune di copertura negli Stati Uniti. Solo circa il 6% degli americani aveva una copertura acquistata nel mercato individuale nel 2018, rispetto a circa il 50% che aveva una copertura da un datore di lavoro.

Il mercato dell'assicurazione sanitaria individuale è molto diverso oggi rispetto a prima che l'ACA (aka, Obamacare) fosse implementato. E sebbene i cambiamenti non siano stati così pronunciati nel mercato dell'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro (in particolare il mercato dei grandi gruppi), ci sono numerosi aspetti dell'ACA che si applicano ai piani sanitari che i datori di lavoro offrono ai loro dipendenti.

I grandi datori di lavoro sono tenuti a offrire una copertura

Prima del 2014, non era previsto che i datori di lavoro offrissero un'assicurazione sanitaria ai propri dipendenti. La stragrande maggioranza dei grandi datori di lavoro offriva una copertura, ma quella era una loro scelta. La disposizione di responsabilità condivisa del datore di lavoro dell'ACA (mandato del datore di lavoro) richiede ai datori di lavoro con 50 o più dipendenti equivalenti a tempo pieno di offrire un'assicurazione sanitaria a prezzi accessibili ai propri dipendenti che lavorano almeno 30 ore a settimana. pena.

Sebbene la sanzione del mandato individuale dell'ACA non si applichi più (a partire dal 2019), i grandi datori di lavoro che non forniscono una copertura di valore minimo conveniente ai loro dipendenti a tempo pieno continueranno a essere penalizzati.

Questo mandato del datore di lavoro significa che i grandi datori di lavoro devono offrire una copertura che fornisca un valore minimo ed è considerata conveniente per il dipendente. Tuttavia, i datori di lavoro non sono tenuti a garantire che la copertura sia conveniente per i coniugi e le persone a carico e il "problema familiare" significa che in alcuni casi, potrebbe non esserci un percorso praticabile per ottenere una copertura economica per i familiari di un dipendente. (La maggior parte dei grandi datori di lavoro copre la maggior parte dei premi, anche per i membri della famiglia. Ma non è sempre così).

Tutti i piani devono limitare i costi vivi

Nel 2021, tutti i piani sanitari per nonni e nonne devono limitare i costi vivi a $ 8.550 per un individuo e $ 17.100 per una famiglia. non superare l'importo consentito individuale out-of-pocket, indipendentemente dal fatto che il piano abbia una franchigia familiare.

Il limite delle spese vive si applica solo all'assistenza in rete (se esci dalla rete del piano, i costi possono essere molto più alti o addirittura illimitati).

La disposizione per limitare le spese vive si applica ai piani di gruppo (sponsorizzati dal datore di lavoro) e ai piani individuali, a condizione che non siano acquisiti (piani che erano già in vigore quando l'ACA è stato firmato in legge il 23 marzo , 2010) o nonna (piani in vigore prima della fine del 2013).

Nessun limite di dollari sui benefici per la salute essenziali

L'ACA ha definito dieci "benefici essenziali per la salute" che devono essere coperti da tutti i nuovi piani individuali e per piccoli gruppi (nella maggior parte degli stati, per piccoli gruppi si intende un massimo di 50 dipendenti).

Se lavori per un datore di lavoro con non più di 50 dipendenti e il tuo datore di lavoro è iscritto al piano da gennaio 2014, il tuo piano sanitario copre i benefici sanitari essenziali senza limiti in dollari su quanto il piano pagherà per tali benefici in un anno o più per tutto il tempo in cui hai la copertura. (Tieni presente che le specifiche di esattamente ciò che è coperto all'interno di ciascuna categoria di benefici varia a seconda dello stato, poiché si basa sul piano di riferimento di ogni stato.)

Se lavori per un grande datore di lavoro (nella maggior parte degli stati, più di 50 dipendenti; ma in California, Colorado, New York o Vermont, più di 100 dipendenti), il tuo piano sanitario potrebbe non coprire tutta la salute essenziale benefici, in quanto non è necessario farlo ai sensi dell'ACA (come discusso di seguito, la cura preventiva è un'eccezione; tutti i piani non acquisiti sono richiesti per coprire determinati servizi preventivi senza condivisione dei costi, e questo vale per i grandi anche piani di gruppo).Ma per qualunque beneficio essenziale per la salute il pianofacopertura, non può imporre un limite di dollari annuo o a vita su quanto il piano pagherà per tali benefici. E la maggior parte dei piani per gruppi di grandi dimensioni copre la maggior parte dei benefici per la salute essenziali, in particolare ora che i piani per gruppi di grandi dimensioni devono fornire un valore minimo.

Il divieto di massimali di indennità a vita per benefici sanitari essenziali si applica anche ai piani non convenzionati e il divieto di massimali di indennità annuale per benefici sanitari essenziali si applica ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro.

Nessuna sottoscrizione medica su piani per piccoli gruppi

Prima del 2014, gli assicuratori potevano basare il premio di un piccolo gruppo sulla storia medica complessiva del gruppo, sebbene alcuni stati limitassero o proibissero questa pratica. L'ACA ha vietato alle compagnie di assicurazione sanitaria di utilizzare la storia medica di un piccolo gruppo per determinare i premi. Anche in questo caso, nella maggior parte degli stati, questo vale per i datori di lavoro con 50 o meno dipendenti.

Le condizioni preesistenti sono coperte senza periodi di attesa

Prima dell'ACA, i piani sponsorizzati dal datore di lavoro potevano imporre periodi di attesa per condizioni preesistenti se l'iscritto non avesse mantenuto una copertura continua prima di iscriversi al piano (secondo i termini dell'HIPAA, gli iscritti che avevano mantenuto una copertura credibile continua prima dell'iscrizione non erano soggetti a periodi di attesa per le condizioni preesistenti).

Ciò significava che la copertura di un nuovo dipendente poteva essere in vigore (con il dipendente che paga i premi), ma le condizioni preesistenti non erano ancora coperte. L'ACA lo ha cambiato. I piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro non possono imporre periodi di attesa di condizioni preesistenti ai nuovi iscritti, indipendentemente dal fatto che avessero una copertura continua prima dell'iscrizione al piano.

Tutti i piani includono la copertura per la maternità

Dal 1978, i piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro negli Stati Uniti sono stati tenuti a includere una copertura di maternità se il datore di lavoro aveva 15 o più dipendenti e ha scelto di offrire un'assicurazione sanitaria. E in 18 stati, le normative erano in vigore prima dell'ACA che richiedeva copertura di maternità su piani per piccoli gruppi anche quando il datore di lavoro aveva meno di 15 dipendenti.

Ma l'assistenza alla maternità è uno dei benefici per la salute essenziali dell'ACA, il che significa che è stata inclusa in tutti i nuovi piani individuali e per piccoli gruppi venduti dal 2014. Ciò ha colmato le lacune negli stati in cui i piani per gruppi molto piccoli (meno di 15 dipendenti) non lo facevano ". t deve coprire l'assistenza alla maternità prima del 2014. Non esiste un mandato di datore di lavoro per i datori di lavoro con meno di 50 dipendenti. Ma se piccoli gruppi scelgono di offrire una copertura ai propri dipendenti, il piano includerà ora l'assistenza alla maternità in ogni stato.

I periodi di attesa non possono superare i 90 giorni

Una volta stabilito che un dipendente è idoneo alla copertura nell'ambito di un piano sponsorizzato dal datore di lavoro, il periodo di attesa per l'inizio della copertura non può superare i 90 giorni (si applicano altre regole nei casi in cui i dipendenti devono lavorare un certo numero di ore o ricevere un determinato classificazione lavorativa al fine di determinare l'idoneità alla copertura).

Si noti che questo è diverso dai periodi di attesa delle condizioni preesistenti descritti sopra. Un datore di lavoro può comunque far aspettare un dipendente idoneo fino a 90 giorni prima che inizi la copertura. Ma una volta iniziato, non può esserci alcun periodo di attesa aggiuntivo prima che la copertura abbia effetto per condizioni preesistenti.

I bambini possono rimanere nel piano dei genitori fino all'età di 26 anni

Dal 2010, tutti i piani sanitari sono tenuti a consentire ai bambini di rimanere nel piano di un genitore fino al compimento dei 26 anni. Ciò si applica ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro così come ai piani individuali e si applica anche ai piani del nonno. Non è necessario che i giovani adulti siano studenti o che siano finanziariamente dipendenti dai loro genitori per rimanere nel loro piano di assicurazione sanitaria.

Le cure preventive sono coperte gratuitamente

La cura preventiva è uno dei benefici per la salute essenziali coperti da tutti i piani individuali e per piccoli gruppi nell'ambito dell'ACA. Ma è anche richiesto di essere coperto su piani per gruppi numerosi e piani autoassicurati (i piani non convenzionati sono esenti dal mandato di cura preventiva). È possibile trovare un ampio elenco di servizi sanitari preventivi che sono coperti senza alcun costo per il paziente sotto il mandato di cura preventiva dell'ACA sul sito web dei Centri statunitensi per Medicare & Medicaid Services: HealthCare.gov.