La tua assicurazione sanitaria pagherà per un intervento chirurgico elettivo?

Pensi che l'assicurazione sanitaria non pagherà per la chirurgia elettiva? Sbagliato. Assicurazione sanitariavolontàpagare per la chirurgia elettiva. In effetti, la maggior parte delle procedure chirurgiche eseguite negli Stati Uniti sono interventi chirurgici elettivi; la maggior parte sono pagati, almeno in parte, dall'assicurazione sanitaria. Anche Medicare e Medicaid pagano per la chirurgia elettiva.

Il problema è che la maggior parte dei piani sanitari pagherà solo per un intervento chirurgico elettivo necessario dal punto di vista medico e l'opinione del tuo assicuratore sanitario su ciò che è necessario dal punto di vista medico potrebbe differire dall'opinione del tuo chirurgo.

Perché il problema della copertura della chirurgia elettiva confonde le persone

Le persone pensano che l'assicurazione sanitaria non pagherà per la chirurgia elettiva perché confondono il termine "elettivo" con il termine "non necessario dal punto di vista medico". Non sono la stessa cosa.

La chirurgia elettiva è una procedura chirurgica che puoi scegliere (eleggere) avere o scegliere di non avere. Alcuni interventi chirurgici elettivi sono necessari dal punto di vista medico; alcuni non lo sono.

Ciascun piano sanitario, inclusi Medicare e Medicaid, avrà una definizione leggermente diversa di necessario dal punto di vista medico. Tuttavia, in generale, una procedura chirurgica necessaria dal punto di vista medico:

• Tratta o diagnostica una malattia, un infortunio, una deformità, una malattia o sintomi significativi come un forte dolore.
• Potrebbe essere necessario che il tuo corpo funzioni nel modo in cui dovrebbe funzionare, o il più vicino possibile a quello.

Come abbiamo visto durante la pandemia COVID-19, gli interventi chirurgici elettivi possono essere posticipati. Questo è ciò che differenzia una procedura elettiva da una procedura di emergenza. Entrambi potrebbero essere necessari dal punto di vista medico e coperti da un'assicurazione sanitaria, ma ritardare o evitare una procedura elettiva è generalmente un'opzione, a volte perché tu o il tuo medico ritenete che sia la scelta migliore, o talvolta perché una pandemia costringe ospedali e centri chirurgici a posticipare le procedure elettive in per tutelare la salute pubblica.

Esempi di chirurgia elettiva e chirurgia necessaria dal punto di vista medico

• • Elettivo e necessario dal punto di vista medico: hai una grave artrite al ginocchio. Hai provato trattamenti come iniezioni articolari, farmaci antinfiammatori non steroidei e hai persino perso peso. Hai difficoltà a salire e scendere le scale del portico anteriore. Il tuo chirurgo ortopedico dice che hai bisogno di una sostituzione del ginocchio. Pianifichi l'intervento per il prossimo settembre perché i tuoi nipoti verranno a trovarti durante l'estate e non vuoi riprenderti durante la loro visita.
    L'intervento è necessario dal punto di vista medico perché ne hai bisogno per consentire al tuo ginocchio di funzionare il più vicino possibile al modo in cui dovrebbe funzionare. L'intervento è facoltativo perché puoi scegliere di posticiparlo fino a settembre, scegliere di farlo la prossima settimana o scegli di rinunciarvi del tutto e di zoppicare e soffrire. La maggior parte dei piani sanitari coprirà questo intervento chirurgico.
  • Non elettivo e necessario dal punto di vista medico: ti hanno sparato al collo in un incidente di caccia. Stai perdendo una grande quantità di sangue e hai problemi a mantenere le tue vie aeree. Vieni portato in elicottero al centro traumatologico dove sei subito portato in chirurgia.
    Questo intervento chirurgico d'urgenza non era elettivo. Se avessi scelto di rinunciare all'intervento, saresti morto ... rapidamente. L'intervento non poteva essere rimandato. In effetti, sei stato fortunato anche ad essere arrivato vivo in sala operatoria. L'intervento chirurgico era necessario dal punto di vista medico per controllare l'emorragia, proteggere le vie aeree e riparare i danni causati dalla ferita da arma da fuoco.
  • Opzionale ma non necessario dal punto di vista medico: vedi segni di invecchiamento e non ti senti bene con il tuo aspetto. Hai provato Botox e filler dermici, ma senti che potresti avere un aspetto migliore. Il chirurgo plastico suggerisce che un lifting completo è l'unica procedura in grado di produrre l'effetto desiderato. Lo pianifichi per il prossimo mese.
    Il lifting non è necessario dal punto di vista medico, perché il tuo viso funziona perfettamente.Puoi chiudere e aprire correttamente le palpebre, far entrare il cibo in bocca e tenerlo lì, e respirare bene. Il lifting è elettivo perché puoi scegliere di averlo o scegliere di non averlo. E la maggior parte dei piani sanitari negherebbe questo intervento chirurgico, perché non è necessario dal punto di vista medico. È probabile che dovrai pagare tu stesso.

La maggior parte dei piani sanitari coprirà la chirurgia elettiva necessaria dal punto di vista medico purché si seguano le regole di gestione medica del piano sanitario. Se il tuo piano sanitario richiede un'autorizzazione preventiva, richiedilo.Se il tuo piano sanitario richiede l'utilizzo di un fornitore in rete e / o un rinvio dal tuo medico di base, fallo. Se il tuo piano sanitario non concorda sul fatto che il tuo intervento chirurgico sia necessario dal punto di vista medico, è improbabile che lo paghi.

Anche quando un piano sanitario copre un intervento chirurgico elettivo, raramente paga il 100% del costo. Una procedura chirurgica elettiva sarebbe soggetta agli accordi di condivisione dei costi del piano sanitario, quindi potrebbe essere necessario pagare una franchigia o una coassicurazione. Ma fintanto che la procedura è coperta e utilizzi fornitori di servizi sanitari nella rete del tuo piano, le tue spese vive saranno limitate all'importo che il tuo piano sanitario ha fissato come limite annuale di tasca tua (nota che se il tuo le spese vengono sostenute alla fine di un anno e all'inizio dell'anno successivo, ad esempio con un intervento chirurgico verso la fine di dicembre e la terapia di follow-up a gennaio, le tue spese vive ricominceranno ad accumularsi a gennaio , supponendo che l'anno del tuo piano segua l'anno solare. Original Medicare è diverso, tuttavia, con costi diretti che si basano sui periodi di beneficio anziché sull'anno solare).

I piani sanitari a volte coprono interventi chirurgici elettivi che non sono necessari dal punto di vista medico

A volte un piano sanitario può coprire la chirurgia elettiva anche se non è tecnicamente necessario dal punto di vista medico. Ad esempio, la legge federale di lunga data richiede che la maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria privata copra la ricostruzione del seno o l'intervento di protesi mammarie a seguito di una mastectomia per cancro al seno. Tutti i piani sanitari non convenzionati (con le eccezioni consentite per le convinzioni morali o religiose dei datori di lavoro) coprono la chirurgia di sterilizzazione per le donne (legatura delle tube), come richiesto dai termini dei regolamenti che sono stati sviluppati per attuare l'Affordable Care Act. Alcuni piani sanitari coprono la vasectomia, sebbene non siano obbligati secondo le regole federali (alcuni stati richiedono piani regolamentati per coprire la vasectomia).

A volte potresti pensare che una procedura sia necessaria dal punto di vista medico, ma il revisore delle necessità mediche della tua compagnia di assicurazione sanitaria non è d'accordo. In questi casi, hai il diritto di presentare ricorso contro tale decisione (in base all'ACA, i piani non acquisiti devono avere a disposizione dei membri un processo di ricorso interno ed esterno).