La franchigia dell'assicurazione sanitaria ei premi mensili sono probabilmente le due maggiori spese sanitarie. Anche se la tua franchigia conta per la maggior parte del budget di spesa sanitaria, capire cosa conta per la franchigia dell'assicurazione sanitaria e cosa no, non è facile.
La progettazione di ogni piano sanitario determina ciò che conta per la franchigia dell'assicurazione sanitaria e la progettazione del piano sanitario può essere notoriamente complicata. I piani sanitari venduti dallo stesso assicuratore sanitario differiranno l'uno dall'altro per quanto riguarda la franchigia. Anche lo stesso piano può cambiare da un anno all'altro.
Devi leggere le scritte in piccolo ed essere esperto per capire cosa, esattamente, dovrai pagare e quando, esattamente, dovrai pagarlo.
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Ciò che conta per la franchigia
Il denaro viene accreditato per la franchigia a seconda di come è strutturata la condivisione dei costi del piano sanitario. Esistono molti modi in cui è possibile strutturare la condivisione dei costi, ma la maggior parte rientra in due categorie principali di progettazione.
Paghi prima, l'assicurazione paga i piani successivi
La tua assicurazione sanitaria potrebbe non pagare un centesimo per nient'altro che cure preventive fino a quando non avrai soddisfatto la tua franchigia per l'anno. Prima che la franchigia sia stata raggiunta, paghi il 100% delle tue spese mediche.
Dopo che la franchigia è stata soddisfatta, paghi solo i copayments (copays) e la coassicurazione fino a raggiungere il massimo del tuo piano; la tua assicurazione sanitaria prenderà il resto del conto.
In questi piani, di solito tutto il denaro speso per le cure necessarie dal punto di vista medico conta ai fini della franchigia dell'assicurazione sanitaria purché sia un beneficio coperto dal piano sanitario e tu abbia seguito le regole del tuo piano sanitario in merito a rinvii, autorizzazione preventiva e utilizzo di una rete interna fornitore se richiesto.
Sebbene tu stia pagando il 100% delle bollette fino a raggiungere la franchigia, ciò non significa che stai pagando il 100% di quanto l'ospedale e i medicicontoper i loro servizi.
Finché utilizzi fornitori di servizi sanitari che fanno parte della rete del tuo piano assicurativo, dovrai pagare solo l'importo che il tuo assicuratore ha negoziato con i fornitori come parte del loro contratto di rete.
Sebbene il tuo medico possa fatturare $ 200 per una visita in ufficio, se il tuo assicuratore ha un accordo di rete con il tuo medico che richiede che le visite in ufficio siano di $ 120, dovrai solo pagare $ 120 e conterà come pagare il 100% delle spese ( il medico dovrà cancellare gli altri $ 80 come parte dell'accordo di rete con il tuo piano assicurativo).
La franchigia è esclusa per alcuni piani di servizi
In questo tipo di piano, la tua assicurazione sanitaria prende parte della scheda per alcuni servizi non preventivi anche prima che tu abbia raggiunto la tua franchigia. I servizi che sono esentati dalla franchigia sono generalmente servizi che richiedono il pagamento di quote di partecipazione.
Indipendentemente dal fatto che la franchigia sia stata soddisfatta o meno, paghi solo la quota di partecipazione. La tua assicurazione sanitaria paga il resto del costo del servizio.
Per i servizi che richiedono una coassicurazione piuttosto che un copayment, paghi l'intero costo del servizio fino a quando la tua franchigia non è stata soddisfatta (e di nuovo, "costo pieno" indica l'importo che l'assicuratore ha negoziato con il tuo fornitore fatture del fornitore).
Dopo che la franchigia è stata raggiunta, paghi solo l'importo della coassicurazione; il tuo piano sanitario paga il resto.
In questi piani, il denaro speso per servizi per i quali è stata revocata la franchigia di solito non viene accreditato per la franchigia. Ad esempio, se hai un pagamento di $ 35 per vedere uno specialista indipendentemente dal fatto che tu abbia soddisfatto o meno la franchigia, quel pagamento di $ 35 probabilmente non conterà ai fini della franchigia.
Tuttavia, questo varia da piano sanitario a piano sanitario; quindi, leggi attentamente il tuo Riepilogo dei vantaggi e della copertura e chiama il tuo piano sanitario se non sei sicuro.
Ricorda, grazie all'Affordable Care Act, alcune cure preventive sono coperte al 100% da tutti i piani sanitari non convenzionati. Non devi pagare alcuna franchigia, copay o coassicurazione per i servizi di assistenza sanitaria preventiva coperti che ricevi da un fornitore in rete.
Una volta raggiunto il tuo massimo di tasca tua per l'anno (inclusi franchigia, coassicurazione e copayments), il tuo assicuratore paga il 100% delle tue rimanenti spese necessarie dal punto di vista medico, nella rete, supponendo che tu continui a seguire le regole dei piani sanitari in materia di autorizzazioni preventive e rinvii.
Cosa non conta ai fini della franchigia
Ci sono diverse spese sanitarie che di solito non vengono conteggiate ai fini della franchigia.
Beneficio non coperto
Le tue spese vive per i servizi sanitari che non sono un vantaggio coperto dalla tua assicurazione sanitaria non saranno accreditate per la franchigia dell'assicurazione sanitaria.
Ad esempio, se la tua assicurazione sanitaria non copre i trattamenti cosmetici per le rughe del viso, i soldi che paghi di tasca tua per questi trattamenti non verranno conteggiati ai fini della franchigia dell'assicurazione sanitaria.
Assistenza fuori rete
Il denaro pagato a un fornitore esterno alla rete di solito non viene accreditato per la franchigia in un piano sanitario che non copre l'assistenza esterna alla rete. Ci sono eccezioni a questa regola, come cure di emergenza o situazioni in cui non esiste un provider in rete in grado di fornire il servizio necessario.
Le norme federali richiedono agli assicuratori di conteggiare il costo delle cure d'emergenza fuori dalla rete rispetto ai normali requisiti di condivisione dei costi all'interno della rete del paziente (franchigia e massimo di tasca propria) e vietano all'assicuratore di imporre una maggiore condivisione dei costi per questi servizi .
Ma i fornitori di servizi sanitari di emergenza esterni alla rete sono autorizzati a saldare la fattura al paziente in questi scenari, a meno che la legge statale non lo proibisca (questo presuppone che la legge dello stato si applichi all'assicurazione sanitaria della persona; i piani autoassicurati non sono regolamentati a. a livello statale e rappresentano la maggior parte della copertura sponsorizzata dal datore di lavoro.)
I piani sanitari che consentono cure fuori rete, di solito PPO e piani POS, possono differire nel modo in cui accreditano il denaro pagato per cure fuori rete. Potresti avere due franchigie separate dell'assicurazione sanitaria, una per l'assistenza in rete e un'altra più grande per l'assistenza fuori rete.
In questo caso, il denaro pagato per l'assistenza fuori dalla rete viene accreditato per la franchigia fuori dalla rete, ma non conta per la franchigia all'interno della rete a meno che non si tratti di una situazione di emergenza.
Un avvertimento: se il tuo fornitore fuori rete addebita più dell'importo consueto per il servizio ricevuto, il tuo piano sanitario potrebbe limitare l'importo che accredita per la tua franchigia fuori rete all'importo consueto.
Questo viene fatto anche se il fornitore fuori rete è autorizzato a fatturarti il resto delle spese (poiché non ha un accordo di rete con il tuo assicuratore, non è obbligato a cancellare alcuna parte della bolletta).
Copayments
Generalmente i pagamenti non vengono conteggiati per la franchigia. Se il tuo piano sanitario prevede una copay di $ 20 per una visita presso l'ufficio di assistenza primaria, i $ 20 che paghi molto probabilmente non verranno conteggiati ai fini della franchigia.
Tuttavia, conterà ai fini del tuo massimo out-of-pocket su quasi tutti i piani (alcuni piani nonna e nonno possono avere regole diverse in termini di come funzionano i loro limiti massimi disponibili).
Premi
I premi mensili non vengono conteggiati ai fini della franchigia. In effetti, i premi non vengono accreditati per alcun tipo di condivisione dei costi. I premi sono il costo per l'acquisto dell'assicurazione.
Sono il prezzo che paghi all'assicuratore per assumersi parte del rischio finanziario delle tue potenziali spese sanitarie. Devi pagare il premio ogni mese, indipendentemente dal fatto che tu abbia bisogno di servizi sanitari quel mese o meno.
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